Aufträge erteilen – Einfach Schnell Bequem – Mit

DB Vita DB Vita DB Vita DB Vita DB Vita DB Vita DB Vita DB Vita
Aufträge erteilen – Einfach ... Schnell ... Bequem – Mit Ihrem Serviceblatt
Bitte senden Sie dieses Blatt an :
DB Vita S.A.
Name 1. Versicherungsnehmer
Name 2. Versicherungsnehmer
Vorname
Vorname
Straße
Straße
PLZ/Ort
PLZ/Ort
Boîte Postale 382
L-2013 Luxembourg
Police-Nummer (bitte VERTRAGSNUMMER angeben)
V
Wichtiger Hinweis :
Wählen Sie bitte anhand der Überschrift die gewünschte Auftragsart aus. Erteilen Sie uns Ihren Auftrag durch Ausfüllen der vorbereiteten
Felder auf dem Serviceblatt. Schreiben Sie bitte leserlich, damit wir Ihren Auftrag schnell und korrekt ausführen können. Sie vermeiden damit
Missverständnisse und zeitaufwendige Rückfragen. Nutzen Sie das Serviceblatt nur für die vorgesehenen Aufträge. Unterschreiben Sie bitte
alle Aufträge, die Sie uns erteilen.
Bitte beachten Sie :
Änderungen anhand des Serviceblattes Vertragsänderungen können ausschließlich durch den bzw. die Versicherungsnehmer vorgenommen
werden.
Adressänderung
Straße/
Hausnummer :
_
Land / PLZ :
Telefon :
Wohnort :
Vorwahl
/
Rufnummer
Vorwahl
/
Rufnummer
Telefax :
Namensänderung
SDBV 158 06/2008
Mein neuer Name lautet :
Fügen Sie bitte einen amtlichen Nachweis bei, aus dem die Namensänderung hervorgeht, zum Beispiel bei Heirat eine beglaubigte
oder bankbestätigte Ausfertigung Ihrer Heiratsurkunde, unterschreiben Sie bitte mit altem und neuem Namen und senden uns
dieses Serviceblatt im Original zu. Vielen Dank.
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Änderung der Bezugsberechtigung
im Erlebensfall ist die Ablaufleistung zu zahlen an : im Todesfall der versicherten Person
ist die Leistung zu zahlen an :
Name :
Vorname :
Geburtsdatum :
. .
. .
Verwandtschaftsverhältnis :
Nur anwendbar, wenn Versicherungsnehmer und versicherte Person nicht identisch sind :
Im Falle des Ablebens des letzten/ einzigen Versicherungsnehmers soll der Vertrag mit allen Rechten und Pflichten auf folgende Person(en)
übergehen :
Name :
Vorname :
Geburtsdatum :
. .
. .
Verwandtschaftsverhältnis :
Ort, Datum :
der/die Versicherungsnehmer, ggf. gesetzliche Vertreter
(gilt für alle vorgegebenen Aufträge auf 1. und 2. Seite)
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