Teilnahmeerklärung zum Wahltarif AOK PLUS weltweit

Teilnahmeerklärung zum Wahltarif AOK PLUS weltweit
Persönliche Angaben des Mitglieds
Name, Vorname
Versichertennummer oder Geburtsdatum
Anschrift
Telefonnummer (für evtl. Rückfragen)
Ich wähle den Tarif AOK PLUS weltweit ab
für mich selbst
und/oder
für folgende familienversicherte Angehörige:
Name, Vorname
Versichertennummer oder Geburtsdatum
Erteilung eines SEPA-Lastschriftmandats
für wiederkehrende Zahlungen
Zahlungsempfänger:
AOK PLUS, 01067 Dresden, Sternplatz 7
Gläubiger-Identifikationsnummer: DE85AOK00000018809
Mandatsreferenz:
wird Ihnen separat mitgeteilt
Ich ermächtige die AOK PLUS, Beitragszahlungen zu den Wahltarifen von meinem Bankkonto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der AOK PLUS auf mein Bankkonto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages
verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Auf das genannte Bankkonto werden auch die Tarifleistungen überwiesen. Bei einer Änderung des Bankkontos,
wird schriftlich ein neues SEPA-Lastschriftmandat benötigt.
IBAN
BIC
Kontoinhaber, wenn dieser vom oben genannten Mitglied abweicht:
Name, Vorname:
Anschrift (PLZ Ort, Straße, Hausnummer):

Unterschrift des Kontoinhabers (auch, wenn nicht abweichend)
Ort, Datum
Erklärung und Unterschrift des Mitglieds bzw. familienversicherten Angehörigen
Ich erkläre, dass ich den Tarif für Kostenerstattung für Leistungen im Ausland (AOK PLUS weltweit) gemäß § 18 d der
Satzung der AOK PLUS für mich bzw. meine o. g. familienversicherten Angehörigen wähle. Mit meiner Unterschrift akzeptiere ich die umseitigen Teilnahmebedingungen des Wahltarifs AOK PLUS weltweit und gebe die auf der Rückseite
abgedruckten Erklärungen (datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung Assistancepartner, Entbindung von der Schwe igepflicht und datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung Rückversicherer) ab. Die Abgabe dieser Erklärungen ist für
eine Teilnahme am Wahltarif AOK PLUS weltweit erforderlich.
Datum
Unterschrift des Mitglieds (bei Mitgliedern unter 18 Jahren ist zusätzlich die Unterschrift des Erziehungsberechtigten
erforderlich.)

Datum
Unterschrift der familienversicherten Angehörigen ab 18 Jahren

Wird von Ihrer AOK ausgefüllt
A
KÜ
KP
KW
S
KI
09838
Stand 05/2015
Datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung Assistancepartner
Zur Abwicklung von Leistungen im Rahmen des Wahltarifs AOK PLUS weltweit bietet die
AOK PLUS Ihnen als Service die Unterstützung eines Assistancepartners. Die Nutzung
dieses Services ist freiwillig.
Die Einschaltung des Assistancepartners wird als Antrag auf Vorschusszahlung im
Rahmen der Kostenerstattung gewertet, so dass auch eine direkte Abrechnung der
Kosten durch die AOK PLUS mit den Leistungserbringern im Ausland erfolgen kann.
Ich möchte den Service des Assistancepartners nutzen.
Ich bin damit einverstanden, dass die AOK PLUS die erforderlichen Daten zu meiner akut
aufgetretenen Erkrankung im Ausland, wie insbesondere meinen Namen, meinen Aufenthaltsort sowie die Diagnosen, an den Assistancepartner übermittelt, damit dieser die im
Zusammenhang mit dem Wahltarif AOK PLUS weltweit erforderlichen Vereinbarungen zu
den medizinisch zwingend notwendigen Leistungen mit den örtlichen Leistungserbringern
regelt und vereinbart.
Ich bin damit einverstanden, dass der Assistancepartner meine Daten im Rahmen dieser
Leistungsabwicklung verarbeitet und nutzt und eine Weitergabe meiner Daten an die vom
Assistancepartner eingeschalteten Dritten nur im Rahmen und zum Zweck der Erfüllung
von Verpflichtungen aus dieser Leistungsabwicklung erfolgt.
Entbindung von der Schweigepflicht
Ich entbinde hiermit alle mich behandelnden Ärzte und Krankenhäuser von der Schweigepflicht gegenüber dem Medizinischen Dienst des Assistancepartners sowie gegenüber
der AOK PLUS. Die Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht bezieht sich auf die
Behandlung im Rahmen der akuten Erkrankung im Ausland.
Datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung Rückversicherung
Kostenintensive Schadensfälle sind durch einen Rückversicherer abgesichert. Zur Regulierung des Schadensfalls erfolgt eine Weiterleitung Ihrer Daten an den Rückversicherer,
wenn der voraussichtliche Schadensaufwand mehr als 24.000 EUR beträgt.
Ich bin damit einverstanden, dass die AOK PLUS die erforderlichen Daten zu meiner akut
aufgetretenen Erkrankung im Ausland, wie insbesondere meinen Namen, meinen Aufenthaltsort sowie die Diagnosen und den voraussichtliche Schadensaufwand, an den Rückversicherer übermittelt, damit dieser im Zusammenhang mit dem Wahltarif AOK PLUS
weltweit eine entsprechende Schadensregulierung vornehmen kann.
Ich bin damit einverstanden, dass der Rückversicherer meine Daten im Rahmen dieser
Schadensregulierung verarbeitet und nutzt.
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Tarifbedingungen für den Wahltarif AOK PLUS weltweit
Stand: Mai 2015
1. Welche Leistungen sind versichert?
Folgende im Ausland entstandenen Kosten, welche medizinisch sofort notwendig waren,
übernehmen wir:

ärztliche und zahnärztliche Behandlung einschließlich der Reparatur eines
vorhandenen Zahnersatzes

stationäre Krankenhausbehandlung einschließlich des Transportes in das
nächsterreichbare geeignete Krankenhaus und zurück, inklusive des Abtransportes von der Skipiste

ärztlich verordnete Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel

Mitaufnahme einer Begleitperson bei stationären Krankenhausaufenthalt des
versicherten Kindes, Stiefkindes oder Enkelkindes unter 15 Jahren bzw. behinderten Kindes

Telefonkosten bei Anruf am 24-Stunden-Notruf-Service bis maximal 20 EUR
Wir erstatten die Kosten auf das vom Mitglied angegebene Bankkonto mit
schuldbefreiender Wirkung, unabhängig davon, ob sie ein Mitglied oder familienversicherte Teilnehmer betreffen.
Für teurere Behandlungen, wie längere Krankenhausaufenthalte, rufen Sie
unseren Notrufservice an. Wir setzen uns dann wegen der Kostenübernahme
mit dem Krankenhaus in Verbindung.
3. Wann beginnt und endet der Versicherungsschutz?
Die Teilnahme beginnt mit dem Tag, an dem die schriftliche Teilnahmeerklärung der AOK PLUS zugeht, frühestens jedoch mit Beginn des Versicherungsverhältnisses zur AOK PLUS und frühestens mit dem vom Mitglied gewählten
Datum.
Versicherungsschutz besteht ab Tarifbeginn. Für einen gültigen Versicherungsschutz müssen die Tarifbeiträge rechtzeitig gezahlt worden sein, es sei denn,
sie sind noch nicht fällig geworden. Außerdem muss eine Versicherung bei der
AOK PLUS vorliegen. Mit dem Ende der Teilnahme am Tarif oder der Mitgliedschaft bei der AOK PLUS endet der Versicherungsschutz.
4. Wer kann sich versichern?
Mitglieder der AOK PLUS, mit Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutschland,
und deren nach § 10 SGB V familienversicherten Angehörigen mit Wohnsitz in
der Bundesrepublik Deutschland. Die Wahl des Tarifes erfolgt durch das
Mitglied, auch wenn der Tarif nur für den familienversicherten Angehörigen
gelten soll. Mitglieder, deren Beiträge vollständig von Dritten getragen werden,
z. B. Arbeitslosengeld I- und II-Empfänger, können diesen Tarif grundsätzlich
nicht wählen.
5. Was ist bei der Beitragszahlung zu beachten?
Die Beitragszahlung erfolgt per SEPA-Lastschriftmandat. Das Mitglied muss
sicherstellen, dass die Beiträge für sich und seine familienversicherten Angehörigen zum Fälligkeitstag eingezogen werden können.
Der Beitrag wird jährlich gezahlt.
Der Erstbeitrag entsprechend Ihrer Police ist grundsätzlich im Voraus fällig am
15. Kalendertag des Monats vor Tarifbeginn. Erfolgt die Einschreibung nach der
Fälligkeit, so wird der Erstbeitrag am nächsten 15. eingezogen. Die Folgebeiträge sind im Voraus fällig am 15. Kalendertag des letzten Monats eines Teilnahmejahres.
Es gelten diese jährlichen Tarifbeiträge:
bis 60 Jahre: 4,95 EUR ab 61 Jahre: 14,95 EUR.
Zur Bestimmung des Tarifbeitrags in den ersten drei Jahren der Teilnahme am
Tarif ist das Alter des Teilnehmers zu Tarifbeginn maßgeblich. Zur Bestimmung
des Tarifbeitrags in jedem sich anschließenden Verlängerungsjahr ist jeweils
das Alter des Versicherten zu Beginn des Verlängerungsjahres maßgeblich, für
das der Tarifbeitrag zu entrichten ist.
Sofern die Beiträge nicht rechtzeitig gezahlt werden, erhalten Sie eine Mahnung. Wir sind berechtigt, Ihnen die uns entstandenen Kosten in Rechnungen
zu stellen (z. B. Bank- und Mahngebühren). Der Anspruch auf Leistungen ruht
ab dem Zeitpunkt des Fälligkeitstages bis zur vollständigen Zahlungen aller
offenen Beiträge und Gebühren. Wenn Sie innerhalb eines Monats nach
Fälligkeit die Beiträge und Gebühren vollständig gezahlt haben oder Sie kein
Verschulden am fehlerhaften Lastschrifteinzug trifft, haben Sie auch im Ruhenszeitraum Leistungsanspruch.
Weiterhin übernehmen wir die Kosten für einen Rücktransport in die Bundesrepublik
Deutschland, welche über die Kosten der planmäßigen Rückreise hinausgehen, wenn

dieser medizinisch notwendig und ärztlich angeordnet ist oder

nach ärztlicher Prognose eine stationäre Behandlung länger als 14 Tage dauern würde.
Die Art des Transportmittels richtet sich nach der medizinischen Notwendigkeit. Mit
Hilfe unseres Kooperationspartners organisieren wir den Rücktransport.
Konnte der Erstbeitrag von uns nicht rechtzeitig eingezogen werden, können
wir die Teilnahme am Tarif stornieren, es sei denn, Sie trifft kein Verschulden
an der Nichtzahlung.
Wir übernehmen außerdem die Mehrkosten für

die Rückholung von Kindern, Stiefkindern oder Enkelkindern unter 15 Jahren
bzw. von behinderten Kindern , wenn der Versicherte zurücktransportiert werden muss und die Kinder im Ausland nicht durch einen anderen Angehörigen
oder eine andere Bezugsperson betreut werden können.

die Rückholung einer Begleitperson, wenn das versicherte Kind, Stiefkind
oder Enkelkind unter 15 Jahren bzw. das behinderte Kind zurücktransportiert
werden muss.
6. Wann kann der Tarif gekündigt werden und wann endet er?
Die Mindesttariflaufzeit beträgt 12 Monate ab dem Tarifbeginn.
Weitere Serviceleistungen sind:

Kontaktaufnahme mit dem Krankenhaus durch medizinisches Fachpersonal
unseres Kooperationspartners und Beratung unserer Versicherten.

Persönliche ReiseCard mit Angabe des 24-Stunden-Notruf-Service

24-Stunden-Notruf-Service: Unsere Experten am Servicetelefon sind zum jeweiligen ausländischen Ortstarif unter der Rufnummer + 49 351 320280* erreichbar, per Handy zu individuellen Gebühren.
Erstattungsfähig sind nur Kosten, die vor Reiseantritt nicht absehbar waren und während
eines vorübergehenden Aufenthaltes von höchstens 56 Kalendertagen im Ausland in
Anspruch genommen wurden. Länder, in denen Sie einen weiteren Wohnsitz haben,
gelten nicht als Ausland im Sinne dieses Tarifs.
Der Anspruch auf Kostenerstattung beginnt frühestens mit Tarifbeginn und endet spätestens 42 Kalendertage nach Eintritt des Schadenfalls. Ist die Rückreise aufgrund einer
stationären Krankenhausbehandlung bis zu diesem Zeitpunkt nicht möglich, leisten wir so
lange, bis der Versicherte wieder transportfähig ist.
Folgende Leistungen werden im Rahmen des Tarifs nicht erstattet:

Kosten für planbare Dialyseleistungen

Überführung im Todesfall

Kosten für gezielte Behandlung im Ausland

Kosten für Hilfsmittel, die in Deutschland nicht übernahmefähig sind, z. B. Brillen

Kosten für sonstige Such-, Rettungs- und Bergungseinsätze
Sind die Kosten durch Selbstverschulden entstanden, können wir die Leistung beschränken. Sofern Teilnehmer auch Ansprüche gegenüber Dritten haben, behält sich die AOK
PLUS vor, ihre Einstandspflicht von der Inanspruchnahme des Dritten abhängig zu
machen.
2. Was ist nach Eintritt eines Versicherungsfalles zu beachten?
Kleinere Ausgaben finanzieren Sie vor. Zur Erstattung der entstandenen Kosten reichen
Sie uns bitte die Originalrechnungen und den Nachweis der medizinischen Notwendigkeit, z. B. ärztliche Verordnungen, ein.
Wir können die Teilnahme am Tarif beenden, wenn das Mitglied seiner Verpflichtung zur Tarifbeitragszahlung trotz Mahnung nicht nachgekommen ist. Die
Teilnahme am Tarif endet in diesem Fall mit Ablauf des Kalendermonats, in
dem dem Mitglied die Beendigung des Tarifs bekannt gegeben wird.
Die Teilnahme endet nach schriftlicher Kündigung des Mitglieds mit einer
Kündigungsfrist von drei Monaten zum Ablauf des jeweiligen Versicherungsjahres. Erfolgt keine Kündigung des Tarifs, verlängert sich die Teilnahme jeweils
um ein weiteres Jahr.
Das Mitglied kann den Tarif vorzeitig durch schriftliche Erklärung gegenüber der
AOK PLUS kündigen, wenn sich Änderungen in der Einkommenssituation des
Familienverbundes ergeben haben, die dazu führen, dass die weitere Zahlung
der Tarifbeiträge an die AOK PLUS für das Mitglied einen besonderen Härtefall
darstellt. Die Teilnahme endet in diesem Fall mit Ablauf des Kalendermonats, in
dem die Kündigung der AOK PLUS zugeht.
Im Falle einer nicht altersbedingten Erhöhung des Tarifbeitrages über 10 v. H.
kann der Tarif bis zum Ablauf des Kalendermonats gekündigt werden, in dem
die Erhöhung in Kraft tritt.
Die Teilnahme am Tarif endet mit Ende der Versicherung bei der AOK PLUS.
Versicherungsunterbrechungen von grundsätzlich 8 Wochen sind für die
Durchführung des Tarifes unschädlich, sofern Sie dieser Regelung nicht widersprechen.
Die Teilnahme am Tarif wird durch Änderungen im Versicherungsverhältnis bei
der AOK PLUS nicht berührt; dies gilt insbesondere auch bei einem Wechsel in
eine Familienversicherung.
Für die Dauer der Teilnahme am Tarif ist eine Kündigung der Mitgliedschaft bei
der AOK PLUS nicht möglich. Das gilt auch, wenn der Tarif nur für den familienversicherten Angehörigen abgeschlossen wurde. Ebenso kann die Mitgliedschaft bei der AOK PLUS nicht vor Ablauf der Mindestbindungsfrist nach § 175
Abs. 4 Satz 1 SGB V (18 Monate wegen Kassenwahl) gekündigt werden.
7. Gibt es ein Widerrufsrecht?
Das Mitglied kann innerhalb von 14 Tagen nach Zustellung der Police die
Einschreibung in den Wahltarif AOK PLUS weltweit widerrufen.
8. Können sich die Tarifbedingungen zukünftig ändern?
Die Tarifbedingungen sind in der Satzung der AOK PLUS geregelt und können
durch Satzungsänderung mit Wirkung für die Zukunft geändert werden.
Die aktuellen Tarifbedingungen finden Sie jederzeit im Internet unter:
www.aokplus-online.de/weltweit.

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