Energieausweis Fragebogen + Schichten zum Auftrag Energieausweis Sehr geehrte Interessentin, sehr geehrter Interessent, Zustand des Gebäudes Dachgeschoss ausgebaut? Sie haben sich für den bedarfsbasierten Gebäudeenergieausweis entschieden. Die Ausarbeitung des Energieausweises bedarf einiger Vorbereitungen, die nachfolgender Fragebogen unterstützend erleichtern soll. Damit wird sichergestellt, dass bei der Vor-Ort-Besichtigung schon einige Grunddaten aufbereitet werden können. Für Ihr Verständnis und Ihre Mühe sei an dieser Stelle gedankt. ja nein wenn JA, geben Sie bitte das Jahr der Baumaßnahme an: Worin bestand die Baumaßnahme? Auftraggeber / Kunde Herr Frau Eheleute Vorname Wurden Bauteile des Gebäudes energetisch modernisiert? Nachname Tragen Sie bitte das Jahr ein und tätigen Sie ergänzende Angaben auf der nächsten Seite. Fenster Türen Standort des Gebäudes Heizung Straße, Hausnummer Dach PostleitzahlOrt Wand Gebäudedaten (bitte vollständig angeben) Baujahr Warmwasser- bereitung Modernisierungsjahr Modernisierungsjahr Modernisierungsjahr Modernisierungsjahr Modernisierungsjahr Modernisierungsjahr Wohnfläche/Nutzfläche (m2) Das Gebäude ist ein Folgende Unterlagen sind beigefügt freistehendes Einfamilienhaus Doppel-/Reihenendhaus Reihenmittelhaus Mehrfamilienhaus mit Anbau Bauantrag Geschosspläne Baubeschreibung Schnitt Grundrissplan sonstige Dokumente, z. B. Fotos Baujahr Wie viele Wohnungen hat das Gebäude? Dachgeschoss ausgebaut? In der Heizperiode immer über 19°C? ja ja nein nein Keller beheizt? In der Heizperiode immer über 19°C? ja ja nein nein Wird das Gebäude nur teilweise beheizt? ja nein Wenn ja, wieviel m2? Stand 06/15 WE m2 Falls das Gebäude vermietet ist Bitte informieren Sie Ihre Mieter, dass diese den Zugang zu folgenden Räumen ermöglichen: • Zugang zu den Kellerräumen • Zugang zu der Heizungsanlage, falls diese sich in gemieteten Räumen befindet • Zugang zu der obersten Geschossdecke / Spitzboden • Zugang zu mindestens einer Wohnung, die mit den übrigen grundrissgleich ist. e-rp GmbH · Gartenstraße 22 · 55232 Alzey · Vorsitzender des Aufsichtsrates: Bürgermeister Christoph Burkhard · Geschäftsführer: Udo Beckmann (Sprecher), Dr.-Ing. Peter Missal Sitz der Gesellschaft: Alzey · Reg.-Gericht Mainz · HRB Nr. 31106 · USt-ID-Nr. 148276307 · Steuer-Nr. (Finanzamt Bingen) 08/666/0018/8 Energieausweis Fragebogen + Schichten zum Auftrag Energieausweis Innen/Warmseite Außen/Kaltseite 1. Schicht: Material cm 2. Schicht: Material cm 3. Schicht: Material cm 4. Schicht: Material cm 5. Schicht: Material cm Wandaufbau Erdgeschoss weitere Wand EG Kniestock Wand DG zum Nachbar 1. Schicht: Material cm 2. Schicht: Material cm 3. Schicht: Material cm 4. Schicht: Material cm 5. Schicht: Material cm Aufbau oberste Geschossdecke 1. Schicht: Belag cm 2. Schicht: Belag cm 3. Schicht: Belag cm 4. Schicht: Belag cm 5. Schicht: Belag cm 1. Schicht: Belag cm 2. Schicht: Belag cm 3. Schicht: Belag cm 4. Schicht: Belag cm 5. Schicht: Belag cm Aufbau F ußboden Erdgeschoss Aufbau Dach Die ausschließliche Verantwortung für die Richtigkeit der Daten trägt der Auftraggeber. Mit nachfolgender Unterschrift stimme ich zu, dass die erhobenen Daten mittels EDV gespeichert und verarbeitet werden dürfen. Eine Weitergabe an Dritte ist unzulässig. Datum ✘ Unterschrift des Auftraggebers Ort
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