Bestellung einer BonDorm® Schiene

Seriennummer
Bestellung einer BonDorm Schiene
Name
Praxis - Stempel
Vorname
Anschrift
PLZ / Ort
e-mail
( oderTelefon)
Ich habe von BonDorm erfahren durch:
Geburtsdatum
Gr€•e
Gewicht
Apnoe-Index
Arzt
Zahnarzt
Bekannte
Sie/Er / Die Praxis bestellt eine BonDorm Schiene wie folgt:
1.Zahnarztbesuch
Der Patient/ Die Patientin l‚sst sich bei einem Zahnarzt best‚tigen, dass kein Restaurierungbedarf des
Gebisses besteht und dass keine Parodontitis vorliegt.
Der Zahnarzt fertigt je ein zahn‚rztliches Gipsmodell des OK und des UK an, sowie ein Bissregistrat im
habituellen und ein Bissregistrat im protrudierten Zustand.
Bitte ƒbergeben Ihr Bestellformular dem Zahnarzt, damit es mit den Modellen an BonDorm geschickt wird..
2.Bestellung bei BonDorm
Das Bestellformular, die Gipsmodelle und Registrate werden vom Zahnarzt an BonDorm eingeschickt.
3. Lieferung
Als Lieferzeit gilt die Zeit vom Eingang der Gipsmodelle und Registrate bei BonDorm und dem Versand der
fertigen Schienen an die Praxis des Zahnarztes. Die Standart-Lieferzeit betr‚gt 10 Arbeitstage, bei
Expressfertigung 3 Arbeitstage. Bitte unten ankreuzen, wenn Expressfertigung gewƒnscht. Ist aus
Kapazit‚tsgrƒnden eine Expressfertigung nicht m€glich, so werden Kosten fƒr Standartfertigung berechnet.
4. Übergabe der BonDorm Schienen
Bei einem 2. Zahnarzt-Termin erfolgt das erstmalige Einsetzen und die „bergabe der BonDorm -Schienen.
5. Erprobung und Rückgaberecht für Erstkunden
Fƒr die BonDorm Schienen gilt ein Recht auf Ersterprobung von 10 Tagen nach „bergabe. Bis dahin ist
Rƒcksendung oder Zahlung m€glich. Eine verl‚ngerte Erprobungszeit von weiteren 20 Tagen gilt bei
rechtzeitiger Bezahlung innerhalb der 10 Tage. Dann erfolgt bei Rƒckgabe eine Kaufpreiserstattung.
Rƒcksendung nur als versicherte Sendung. Eigenm‚chtige Ver‚nderungen an den Schienen fƒhren zum
Verlust des Rƒckgaberechtes und der gesetzlichen Garantieansprƒche.
6.Kaufpreis und Zahlung
Der Grundpreis fƒr die BonDorm -Schiene betr‚gt € 287,- bei Standart-Lieferzeit und € 475,- bei
Expressfertigung, wobei die Expressversandkosten im Preis enthalten sind.
Preise sind inklusive der gesetzlichen Mw.St., jedoch bei Standart-Lieferung zuzƒglich Versandkosten. Der
Kaufpreis ist f‚llig 10 Tage nach der „bergabe der Schiene. Die Schiene bleibt bis zur vollst‚ndigen
Bezahlung Eigentum des Herstellers. Die Kosten fƒr die BonDorm -Schiene sind Privatleistungen und vom
Besteller an BonDorm zu bezahlen. Die Zahnarztleistungen werden zus‚tzlich von der Praxis als
Privatleistung in Rechnung gestellt.
7. Einverständniserklärung
Voraussetzung fƒr den Einsatz einer BonDorm-Schiene ist ein gesundes, saniertes Gebiss mit paradontal
gesunden Z‚hnen. Sollte nach Anfertigung der BonDorm -Schienen eine Sanierung durchgefƒhrt werden, so
kann es sein, dass dann die BonDorm -Schienen nicht mehr passen. Vor der Anfertigung der BonDorm Schienen ist daher das Gebiss entsprechend zu untersuchen. W‚hrend der Einsatzdauer der BonDorm Schienen sind solche Untersuchungen regelm‚•ig zu wiederholen. Wird dabei eine paradontale Erkrankung
festgestellt, so ist auf den Einsatz einer BonDorm-Schienen zu verzichten.
8. Allgemeines
Die BonDorm Schiene wird fƒr M‚nner und Frauen empfohlen, die von Schnarchen oder leichter
Schlafapnoe betroffen sind. Ich habe mich bei einem Arzt bezƒglich Schlaf bezogener Atemst€rungen
beraten lassen. Die BonDorm -Schienen sind Spezialanfertigungen, ausschlie•lich fƒr diesen Patienten/
diese Patientin und entsprechen der Medizinprodukte-Richtlinie 93/42/EWG.
Fƒr Wƒnsche und Anregungen bitte Kontakt aufnehmen mit BonDorm :
[email protected] oder Tel. (089) 8922 0373.
[_] Expressfertigung wird gewƒnscht
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Ort, Datum
Unterschrift Besteller/in
BonDorm GmbH & Co. KG, Ernst-Haeckel-Str. 71A, D-80999 München, T. (089) 8922 0373, F. (089) 8922 0371
HRA 83174, Gerichtsstand München, St.Nr. 603/40975, Geschäftsführer Dipl.-Ing. Bernd Scheffel
Bankverbindung Hypovereinsbank München, BLZ 70020270, Konto-Nr. 0655757163,www.bondorm.de, [email protected]
BA_4_Bestellform.doc
Preise 12/4
Internet

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