Palliativmedizinische Notfälle Palliative Care Refresher Dietmar Weixler www.dietmar-weixler.at Sektion Schmerz AG Ethik Intensivmedizin Plattform Palliativmedizin Ein palliativmedizinischer Notfall* ist ein akutes krisenhaftes unbeherrschbares Symptom, das mit der Grunderkrankung assoziiert 2-3% der Berufungen v. Notarztmitteln ist und den Patienten und /oder die Angehörigen betrifft Gratzl R, Rath-Wacenovsky R, Passini A. et al 2011 Methode 20.4.2013 (OPG-Gmunden) bis 8.4.2015 Pubmed – Cochrane library „emergency“ „crisis“ „palliative“ „palliative care“ „palliative medicine“ Emergency Department Attendance by Patients With Cancer in Their Last Month of Life: A Systematic Review and Meta-Analysis Lesley A. Henson, Wei Gao, Irene J. Higginson, Melinda Smith, Joanna M. Davies, Clare Ellis-Smith, Barbara A. Daveson. JCO Feb 1, 2015. 370-6 Mehrmaliges (>1) Aufsuchen von Notfallambulanzen (ED) von Krebskranken in ihrem letzten Lebensmonat ist ein anerkannter Indikator für übermäßig aggressive Betreuung. Die Prävalenz übermäßig aggressiver Betreuung ist ein potenzieller Hinweis für schlechte Qualität. Weitere Indikatoren für schlechte Betreuungsqualität: - Chemotherapie in den letzten 14 Lebenstagen - Multiple Krankenhausaufenthalte - Aufenthalte an Intensivstationen - Sterben in Akuteinrichtungen Earle, JCO 2003 Earle Int J Qual Health Care 2005 Emergency Department Attendance by Patients With Cancer in Their Last Month of Life: A Systematic Review and Meta-Analysis Lesley A. Henson, Wei Gao, Irene J. Higginson, Melinda Smith, Joanna M. Davies, Clare Ellis-Smith, Barbara A. Daveson. JCO Feb 1, 2015. 370-6 Methodik: 30 (6143) Studien – Daten von 1,181,842 Patienten (USA, Canada) Faktoren, die mit ED-Aufenthalten in den letzten 30 Lebenstagen assoziiert sind Geschlecht: männlich (OR 1,23) Ethnizität: Afroamerikaner (OR 1,5) Alter: ältere Pat. geringere Wahrscheinlichkeit Erkrankung: Lungencarzinom (OR 1,17), Comorbidität, Chemotherapie Symptome: Atemnot Niedriger sozioökonomischer Status: (OR 1,15) Palliativbetreuung (OR 0,43) Betreuungskontinuität (OR 0,59) EOL-discussion: (OR 0,37) Risikopatienten erkennen Screening bzw. Frühwarnsysteme einrichten Avoidable and Unavoidable Visits to the Emergency Department Among Patients With Advanced Cancer Receiving Outpatient Palliative Care Marvin Omar Delgado-Guay, Yu Jung Kim, Seong Hoon Shin, Gary Chisholm,Janet Williams, Julio Allo, and Eduardo Bruera 2015 März 3, 497-504 Stichprobe 200 aus 2713 Pat. (010110-311211) – ED M.D.Anderson: 44 Betten! 46 (23%) nicht vermeidbar 154 (77%) vermeidbar 1. 2. 3. 4. 5. 1. Therapieassoziierte Komplikationen 2. Obstipation (ABER: Nausea, Bauchschmerz) 3. Cancer pain (39%) 4. Pumpenbefüllungen 5. Katheter-assoziierte Ereignisse Cancer pain (34%) Infektion Therapie-assoziierte Komplikationen Neurologische Ereignisse Dyspnoe (10%) Ethnizität: nicht-weiß Kommunikations-, Sprach-, Lernhindernisse Caregiver -support! ⃝ zeitnahe Erreichbarkeit ⃝ elektronische Kommunikation ⃝ Arzt-initiierte Telephonanrufe ⃝ mehr Hausvisisten Are emergency admissions in palliative cancer care always necessary? Results from a descriptive study Marianne Jensen Hjermstad, Jan Kolflaath,Aud O Løkken,Sjur B Hanssen,Are P Normann,Nina Aass 2013;3:e002515. doi:10.1136/bmjopen-2012-002515 n=44 (50 ED-Einweisungen), 90% von zuhause 50% von KH-Arzt veranlasst, 50% von Hausarzt veranlasst Wochentag: Montag Symptomdauer: mehrere Tage Mittlere Wartezeit in der Notfallambulanz: 7 Stunden Medianer Aufenthalt 7 Tage (1-35) – mediane Überlebensdauer 50 Tage (1-500) Symptome: 1.Schmerz Diagnostik: Röntgen 66%, CT 48%, US 24% Maßnahmen: Flüssigkeitstherapie (78%), Antibiotika (42%), Blasenkatheter, Sauerstofftherapie (30%), Anpassung der Schmerztherapie ((invasive Schmerztherapie: Epiduralkatheter 1, Spinalkatheter 1, Coeliacusblockade 1)) Are emergency admissions in palliative cancer care always necessary? Results from a descriptive study Marianne Jensen Hjermstad, Jan Kolflaath,Aud O Løkken,Sjur B Hanssen,Are P Normann,Nina Aass 2013;3:e002515. doi:10.1136/bmjopen-2012-002515 Ärztliche Hausvisiten Frühzeitige Integration von Palliative Care (≠ EOL-care) Verbesserung der Betreuungskontinuität* Erinnerung: bereits eine Schmerzreduktion von 1.2 Punkten (ESAS 0-10) bedeutet für den Patienten eine klinisch relevante Verbesserung (Bedard G, Zeng L. JPSM 2012) *50% der Patienten wurden vor weniger als 1 Monat aus dem KH entlassen Early Admission to Community-Based Palliative Care Reduces Use of Emergency Departments in the Ninety Days before Death Beverley A. McNamara, BA Lorna K. Rosenwax, Kevin Murray, David C. Currow Vol 16, No 7, 2013;774 -9 retrospektive Querschnittstudie n=746 68% der Kohorte kam im letzten Lebensjahr an ein ED Beobachtung: früh vorgestellte (90-365d) vs. spät/nicht vorgestellte -90/0d) In ihren letzten 90 Lebenstagen kamen 31,3% frühzeitig vorgestellter Patienten an ein ED – und 52% „spät“ vorgestellte International recommendations for outpatient palliative care and prehospital palliative emergencies – a prospective questionnaire-based investigation 2013;12:10 Christoph HR Wiese, Christoph L Lassen, Utz E Bartels, Mahmoud Taghavi, Saleem Elhabash, Bernhard M Grafand Gerd G Hanekop 150 Experten – 35 Staaten (5 Kontinente) response rate 61% 1. 2. 3. 4. 5. 6. Early integration (frühzeitige Integration von Palliative Care) End-of-life-discussions (89%) definierte medizinische Dokumente, Notfallboxen, Klärung des DNR-codes* Ausbildung von NotärztInnen und Paramedics in Palliative Care (92%) 24-h-Erreichbarkeit der Teams (91%) Verbesserte Kooperation Palliativ+Notfallmedizin * 47% der Experten votieren für einen obligatorischen DNAR-status-code Concordance of Out-of-Hospital and Emergency Department Cardiac Arrest Resuscitation With Documented End-of-Life Choices in Oregon Derek K. Richardson, Erik Fromme; Dana Zive,Rongwei Fu, Craig D. Newgard Vol 63, No 4, april 2014 375-383 Vorsorgedialog POLT POLST (Oregon 2010) Mensch möchte hinsichtlich vital bedrohlicher Ereignisse Vorkehrungen treffen POLST-Formular telefonisch abrufbare Datenbank mit vordefinierten End-of-life Entscheidungspfaden Ashley Shreves, Evie Marcolini: End of Life/Palliative Care/Ethics. Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 955-74 There are essentially 2 critical actions that emergency physicians should perform in all unstable patients before initiating lifesustaining interventions: (1) Identifying advance directives (AD) when present (2) determining patient´s appropriate surrogate decicion maker § 12 Notfälle PV 2006 Dieses Bundesgesetz lässt die medizinische Notfallversorgung unberührt, sofern der mit der Suche nach einer PV verbundene Zeitaufwand das Leben oder die Gesundheit des Patienten ernstlich gefährdet ernstlich gefährdet Concordance of Out-of-Hospital and Emergency Department Cardiac Arrest Resuscitation With Documented End-of-Life Choices in Oregon Derek K. Richardson, Erik Fromme; Dana Zive,Rongwei Fu, Craig D. Newgard Vol 63, No 4, april 2014 375-383 1577 951 (60%) EMS POLST-Formular 82 50 Herzkreislaufstillstand 32 50 lehnen CPR ab, 32 wünschen CPR Concordance of Out-of-Hospital and Emergency Department Cardiac Arrest Resuscitation With Documented End-of-Life Choices in Oregon Derek K. Richardson, Erik Fromme; Dana Zive,Rongwei Fu, Craig D. Newgard Bei 94% der Patienten mit POLST wurde bei Herzkreislaufstillstand keine CPR begonnen / wurde beendet, ehe der Patient das Krankenhaus erreichte Wahrscheinlichkeit nach CPR lebend das KH zu verlassen Gesamtpo pulation Tumor lokalisiert er Tumor De Vos 1999 diverse Autoren 2008 Reisfield 2006 metast. Tumor Karnofsky PS < 50% 10% 4,3-11,2% 6,2% 9,1% 7,8% 2,3% Reisfield GM, Kish Wallace S, Munsell MF et al. Survival in cancer patients undergoing in-hospital cardiopulmonary resuscitation: A metaanalysis. Resuscitation 2006;71:152-60 sublinguale/buccale Medikation Lorazepam: 94% Bioverfügbarkeit (1) Alprazolam: äqivalent der oralen Dosis (2) Midazolam: 10mg (2ml)(3) 0,5mg/kg (5) (Kinder) Olanzapin: Zyprexa velotab® 5mg (10mg) Risperidon: Risperdal quicklett® 0,5mg – 1mg – 2mg (4) (1) Greenblatt D. J Pharm Sci 1982;71:248-52 (2) Scavone J, Greenblatt DJ J Clin Psychopharmacol 1987;7:332-4 (3) Scott RC, Besag FM, Neville BG. Buccal midazolam and rectal diazepam for treatment of prolonged seizures in childhood and adolescence: a randomised trial. Lancet. 1999 20;353(9153):623-6. (4) Heemstra J Pharm Sci 2010 (5) Appleton. Cochrane-Review 2010 www.lmana.com M.A.D. = Mucosal Atomization Device Koloszar-Medizintechnik Wr.Neustadt www.koloszar.at intranasale Medikation – Bioverfügbarkeit - Dosierung Lorazepam: 77%(1) (Kinder: 0,1mg/kg) Haloperidol: 64%(2) (2,5mg) MAD Midazolam: 76-92%(3) (5-10mg) (Kinder: 0,2mg/kg) Fentanyl, Oxycodon. Sufentanil: 0,5µg/kg S-+-Ketamin: 0,2mg/kg(4) (1) Wermeling DP, Miller JL, Bioavailability and pharmacokinetics of lorazepam after intranasal, intravenous, and intramuscular administration. J Clin Pharmacol. 2001 Nov;41(11):1225-31. (2) Miller Jl, Ashford Pharmacotherapy. 2008 Jul;28(7):875-82. (3) Haschke M, Suter K. Br J Clin Pharmacol. 2010 Jun;69(6):607-16 (4) Huge V. Eur J Pain 2010 Apr;14(4):387-94 Zusammenfassung: durch welche Handlungen die Wahrscheinlichkeit von Notfällen reduzieren? - - early integration EOL-discussion PV + Vorsorgevollmacht + POLT Risikopersonen erkennen: niedriger SES, jüngere, Randgruppen, Lungenca., Atemnot, besondere Information + Delir, Schmerz. Strukturen anlassbezogene Medikation, Notfallboxen Betreuungskontinuität, Telefonate häufiger Heimvisiten bessere Kooperation KH – HA – PKD/MPT Palliativmedizinische Notfälle Palliative Care Refresher Dietmar Weixler www.dietmar-weixler.at Sektion Schmerz AG Ethik Intensivmedizin Plattform Palliativmedizin
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