Antrag zur Genehmigung von Erdgasinstallationen

Antrag zur Genehmigung von
Erdgasinstallationen
Inhaber
Gasbetreiber
Version
Edition
3.0
07.01.2016
Formular
Eigentümer
Baustelle :
Name
Bezeichnung
Vorname
Adresse
Adresse
Ort
Ort
Kataster Art.
Tel.
Tel.
Architekt
/
Ingenieur
Ref. MR
Installateur
Name
Name
Verantwortlich
Verantwortlich
SVGW Nr.
SVGW Nr.
Adresse
Adresse
Ort
Ort
Tel.
Tel.
Neuer Gebäudeanschluss
Neue Gainstallation
Bestehender Gebäudeanschluss
Bestehende Gasinstallation
Gasverbrauchsapparate:
Bezeichnung
Fabrikat
Typ
Anzahl P max.
Belastung
Total kW
Total
0.00
Bauart der Gasverbrauchsapparate / Heizung / Brenner:
Heizung (Kondensierend)
Heizung (Konventionell)
Wärme-Kraft-Koppelung (WKK)
Andere :
Atmosphärischer Brenner
Warmwasserproduktion:
mit Erdgas
1/4
Gebläsebrenner
Druckluftbrenner
Andere
MQ
ISO
Antrag zur Genehmigung von
Erdgasinstallationen
Inhaber
Gasbetreiber
Version
Edition
3.0
07.01.2016
Formular
Ref. MR
Aufstellungsraum für Heizungen / Heizraum:
Lage:
Untergeschoss
Grösse:
Erdgeschoss
Länge:
Stockwerk
Breite:
Dachstock
Höhe:
cm
Einzelner Brandabschnitt (EFH, Wohnung, Gebäude mit geringer Abmessung)
Mehrere Brandabschnitte
Bauform:
Mauerwerk
Beton
Andere:
Feuerwiderstand:
EI 30 RF1
EI 60 RF1
Türe:
EI 30
T 30
Umbau der Heizungsanlage
Andere:
Neu- oder Umbau des Gebäudes
Gebäudeinstallation ab Zähler:
Werkstoff:
Stahl (schwarz / verzinkt)
Edelstahl
Verbindungen:
geschraubt
gepresst
Kupfer
Andere:
geschweisst
Hartlot
Flansch
Andere:
Rohrweitenbestimmung:
Anschlussleitung
2/4
Länge
Durchmesser
Bemerkung
MQ
ISO
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Inhaber
Gasbetreiber
Version
Edition
3.0
07.01.2016
Formular
Ref. MR
Zufuhr der Verbrennungsluft (natürliche Belüftung):
direkt vom Freien
LAS (koaxial)
LAF (getrenntes System)
von aussen mit Kanal / Länge des Kanals
m
Dimension der Lüftungsöffnung:
Fläche der Lüftungsöffnung:
ø:
A:
mm
cm2
:
x
mm
Mechanische Luftzufuhr / Abluft:
Von aussen mit Kanal
Dimension der Zuluft:
Dimension der Abluft:
Andere:
:
Leistung Ventilator :
ø:
ø:
mm
mm
ṽ:
m3/h
:
:
x
x
mm
mm
Raumlüftung für Mess- und Regelstrecke (gefangener Raum):
direkt vom Freien
von aussen mit Kanal / Länge des Kanals
m
Dimension der Lüftungsöffnung:
ø:
mm
: x
mm
2
Fläche der Lüftungsöffnung:
A:
cm
Abgasanlage:
Standardkamin
Dimension Kamin
Gesamthöhe Kamin:
Material:
Edelstahl
LAS (Koaxial)
:
ø:
H:
PPS
mm
m
Andere:
Zulassungs- / Zertifizierungsnummer des zuständigen Organes:
VKF technische Auskunft :
Leistungserklärung (inkl. Einbauvorschriften)
3/4
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ISO
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Inhaber
Gasbetreiber
Version
Edition
3.0
07.01.2016
Formular
Ref. MR
Zusätzliche Anforderungen (Heizungen > 70 kW / Küchen):
Magnetventil
Druckentlastungsfläche
Dimension der Druckentlastungsöffnung:
Dimension Lichtschacht: Länge:
Breite:
Dimension der Türe:
Breite:
x
cm
Höhe
Höhe
cm
cm
Dokumentation:
- Formular Antrag zur Genehmigung von Erdgasinstallationen
- Situationsplan
- Plan des Heizraumes mit angrenzenden Räumen, dem geplanten
Verlauf der Gasleitung und den Standorten der Gasverbrauchsapparate
sowie des Gaszählers
- Schema oder Isometrie der Anschlussleitung
- Technische Daten mit den Betriebsbedingungen der Gasverbrauchsapparate
Ort:
1 ex.
3 ex.
3 ex.
3 ex.
2 ex.
Datum:
Stempel und Unterschrift:
Kontrolle durch Sinef SA (bitte nicht ausfüllen)
Datum: ______________
Name / Vorname:___________ Unterschirft: ____________
Bemerkungen: __________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Dieses Formular ist zurückzusenden an: SINEF SA
Service Gas & Wärme
Rte des Fluides 1
1762 Givisiez
Tel. 026 350 11 60
Fax. 026 350 11 64
4/4
MQ
ISO

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