Januar 2016 Württembergische Krankenversicherung Tarife WK – Verkaufsrichtlinien WK 1/5 Zahn-Risikoeinschätzung für Tarife KU, GU, KSU3000, ESU, EKU, ZGU und ZE Anzahl fehlende und sanierungsbedürftige Zähne und jeder durch herausnehmbaren Zahnersatz versorgte Zahn Anzahl Kronen, Brückenglieder, Stiftzähne, Implantate 0 1 2 3 4 5 6 7 8 0 kann ohne Erschwernis angenommen werden 1 2 9 10 11 12 13 14 15 16 72 72 72 72 96 96 96 96 72 72 72 96 96 96 96 72 72 96 96 96 96 96 3 72 72 72 72 72 72 72 72 72 72 96 96 96 4 96 96 96 96 96 96 96 96 96 96 96 96 96 17 18 19 20 21 5 6 7 Kann nicht versichert werden 8 9 10 72 = Zahnstaffelverlängerung auf 72 Monate 96 = Zahnstaffelverlängerung auf 96 Monate Für Zusatzversicherungstarife gilt: Wird die Frage nach zahnärztlichen Untersuchungen oder Behandlungen in den letzten 5 Jahren verneint, wird eine Zahnstaffelverlängerung auf 96 Monate notwendig. Dieser Beitragstarif ist nur für MitarbeiterInnen der Württembergischen bestimmt und bleibt Eigentum der Gesellschaft. M 9. Gesundheitsfragen – Fortsetzung Person 1 Person 2 Person 3 3. Besteht oder bestand in den letzten 5 Jahren eine Pflegebedürftigkeit, Erwerbs- oder Berufsunfähigkeit oder eine anerkannte Schwerbehinderung? m Ja m Nein m Ja m Nein m Ja m Nein 4. Nehmen oder nahmen Sie innerhalb der letzten 2 Jahre regelmäßig (mindestens einmal pro Woche) Medikamente (auch solche, die nicht ärztlich verordnet waren)? Bitte geben Sie auch nicht verordnete Medikamente der letzten 2 Jahre an, sofern Sie diese mehr als 2-mal wöchentlich nehmen oder nahmen. m Ja m Nein m Ja m Nein m Ja m Nein m Ja m Nein m Ja m Nein m Ja m Nein Frage 5 muss bei der Absicherung von Leistungen nach Tarif SGKU (Kinder bis 7 Jahre) beantwortet werden. 5. Liegt eine angeborene Kieferanomalie vor oder wird bzw. wurde ein Kieferorthopäde konsultiert oder eine Untersuchung/Behandlung beim Kieferorthopäden angeraten oder ist eine solche beabsichtigt? Zusatzfragen Zahnbereich Bitte beachten Sie, dass für zahnärztliche Behandlungen und Zahnersatzmaßnahmen, die zum Zeitpunkt der Antragstellung bereits begonnen wurden oder angeraten oder geplant sind, kein Versicherungsschutz besteht. 6. Besteht oder bestand in den letzten 2 Jahren eine ärztlich festgestellte Zahnbetterkrankung (z. B. Parodontose)? m Ja m Nein Wird diese Frage mit „ja“ beantwortet, muss ein aktueller Parodontalstatus beigefügt werden. m Ja m Nein m Ja m Nein 7. Tragen Sie eine Vollprothese (Ober- und/oder Unterkiefer)? Wird diese Frage mit „ja“ beantwortet, kann leider kein Versicherungsschutz angeboten werden. m Ja m Nein m Ja m Nein m Ja m Nein 8. m Ja m Nein Fanden in den letzten 3 Jahren Behandlungen oder Untersuchungen wegen Kiefergelenksbeschwerden statt (z. B. Knirscherschiene)? Wird diese Frage mit „ja“ beantwortet, gilt folgende Regelung: Vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind Behandlungen wegen Kiefergelenksbeschwerden. Hierunter fallen auch sämtliche Formen der Schienentherapie und weitergehende funktionelle Maßnahmen. Mit dieser Regelung erklären sich versicherte Personen und der Versicherungsnehmer einverstanden. m Ja m Nein m Ja m Nein Frage 9 braucht nicht bei Zahnbehandlung (ZBE, ZBU) und nicht für zu versichernde Personen vor dem 16. Lebensjahr beantwortet werden. 9.a) Fehlen Zähne (außer Weisheitszähne und Lückenschluss) und/oder sind Zähne durch Prothesen (herausnehm- baren Zahnersatz) ersetzt (jeder durch diese Form versorgte Zahn ist als fehlender Zahn zu zählen)? Wird diese Frage mit „ja“ beantwortet, bitte die Gesamtzahl angeben. m Ja m Nein m Ja m Nein m Ja m Nein Anzahl Anzahl Anzahl m Ja m Nein m Ja m Nein Anzahl Anzahl Anzahl m Ja m Nein m Ja m Nein m Ja m Nein 9.b) Haben Sie insgesamt mehr als 8 überkronte Zähne, Brückenglieder und Implantate (Anz. ist jeweils zu addieren)? m Ja m Nein Wird diese Frage mit „ja“ beantwortet, bitte die Gesamtzahl angeben. Wird Frage 9.a) und/oder 9.b) mit „ja“ beantwortet, bitte prüfen, ob Zahnstaffelverlängerung notwendig ist und falls ja, Verlängerung für ZE/ZGU-Tarife vereinbaren. 9.c) Fanden in den letzten 5 Jahren zahnärztliche Untersuchungen oder Behandlungen statt (inkl. Zahnvorsorge)? Wird diese Frage mit „nein“ beantwortet, gilt folgende Regelung: „Die tarifliche Zahnstaffel wird auf die Dauer von 96 Monaten verlängert.“ Wichtiger Hinweis: Muss aus den Angaben von Frage 9.a) und/oder 9.b) eine Zahnstaffelverlängerung vereinbart werden und ist die Frage 9.c) mit „nein“ beantwortet, kann kein Versicherungsschutz nach den Tarifen ZE/ZGU/ZGF angeboten werden. Besondere Vereinbarung für Zahnersatztarife ZE/ZGU/ZGF: Ich bin einverstanden mit der Verlängerung der Begrenzung der Zahnersatzleistung (Zahnstaffel) auf Monate m 72 m 96 m 72 m 96 m 72 m 96 Frage 10 muss nur bei ZE70/ZE90 und für zu versichernde Personen, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, beantwortet werden. 10.a) Erfolgt zurzeit eine kieferorthopädische Maßnahme oder ist eine solche angeraten oder beabsichtigt? m Ja m Nein m Ja m Nein m Ja m Nein 10.b) Besteht eine ärztlich festgestellte Zahnfehlstellung oder Kieferanomalie und/oder sind Zähne nicht angelegt m Ja m Nein m Ja m Nein m Ja m Nein (Weisheitszähne sind nicht zu berücksichtigen)? Wird eine oder beide dieser Fragen mit „ja“ beantwortet, gilt folgende Regelung: Vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind kieferorthopädische Behandlungen. M 10. Weitere Angaben Weitere Angaben zu den Gesundheitsfragen 2 bis 5, die bejaht wurden. Erforderlichenfalls gesondertes unterschriebenes Blatt beifügen und hier M ankreuzen! Person Nr. Frage Nr. Diagnose, Art und Verlauf der Krankheit, Name des Medikaments usw. Wann? Wie lange? Folgenlos ausgeheilt? Behandelnde Ärzte, Heilpraktiker, Krankenhäuser, Kuranstalten mit Anschrift M Erläuterung einiger unter Frage 1. genannten Erkrankungen: Erkrankung Was verbirgt sich dahinter? Erkrankung Was verbirgt sich dahinter? Koronare Herzkrankheit Chronische Erkrankung der Herzkranzgefäße Polyneuropathie Herzinsuffizienz Funktionsstörung des Herzens, welches deshalb den Körper nicht ausreichend mit Blut versorgen kann Erkrankung des peripheren Nervensystems unterschiedlichster Ursache, die mit Muskelschwäche und Gefühlsstörungen einhergeht Morbus Bechterew Chronisch entzündliche rheumatische Erkrankung mit Schmerzen und Versteifung von Gelenken Osteoporose Knochenschwund, welcher zur erhöhten Brüchigkeit von Knochen führt Arterielle Verschlusskrankheit Störung der arteriellen Durchblutung der Extremitäten Diabetes Mellitus Störung des Zuckerstoffwechsels im Körper Epilepsie Krampfanfallsleiden Alzheimer-Krankheit Verschlechterung der kognitiven Leistungsfähigkeit des Gehirns Parkinson-Krankheit Langsam fortschreitende neurologische Erkrankung mit Absterben von Nervenzellen Morbus Huntington Schwere neurologische Erkrankung des Gehirns Schizophrenie Schwere psychische Erkrankung mit Störungen des Denkens und der Wahrnehmung Mukoviszidose Stoffwechselerkrankung, bei der die Schleimdrüsen dickflüssigen, zähen Schleim produzieren, der vor allem Verdauungsorgane und Lunge schädigt Multiple Sklerose Schwere chronisch entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems mit einem schubweisen Verlauf Polyarthritis Chronische entzündliche Erkrankung der Gelenke (fünf oder mehr Gelenke sind betroffen) Schlafapnoe Atemstillstände während des Schlafens Morbus Crohn Chronisch entzündliche Darmerkrankung im unteren Dünndarm und Dickdarm, schubweise verlaufend Colitis ulcerosa Chronisch entzündliche Darmerkrankung im Mastdarm und Dickdarm, schubweise verlaufend Chronische Lungenerkrankung Chronische Erkrankungen der Lunge wie z. B. Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) oder Asthma bronchiale mit Lungenfunktionseinschränkung Wichtig: Asthma bronchiale ohne Lungenfunktionseinschränkung ist nicht anzugeben Chronische Pankreatitis Seite 6 von 12 Chronisch entzündliche Erkrankung der Bauchspeicheldrüse
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