Allgemeine Befunde --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Körpergröße: Körpergewicht: re./li.-händig: Dokumentation bei Verletzungen Schwangerschaft? ja nein Verhütung? Vorbestehende Krankheiten? -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Name: Vorname: geb. am: Psychischer Status: Wohnanschrift: Untersuchung: Aufnahme von Alkohol/Drogen/Medikamenten? --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------wann/was? (Blutprobe sichern!) Datum: Uhrzeit: Ort: Auftraggeber: Gutachten-Nr.: Aktuelle Beschwerden/Schmerzen: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Untersucher: Belehrung bei Gutachten für Polizei (nach Anwesend: 81 StPO) durchgeführt: ja nein Angaben zum Vorfall – mitgeteilt durch: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Sonstige ärztliche Befunde – mitgeteilt durch: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Wann? Wo? Wer? Wie? Was? Beweissicherung: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Blutprobe entnommen nein ja übergeben an: - Fotos angefertigt nein ja - Fingernägel asserviert nein ja - Kleidung, Fremdhaare … nein ja - Wattetupfer-Abriebe nein ja - (mind. 3 h an der Luft trocknen) - Ausstriche nein ja Empfehlungen: (z.B. Überweisung Gynäkologe, HNO, Augenarzt, Beratungsstelle …) Unterschrift: (Arzt/Stempel)