Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie
Swiss Medical Board: Impact Evaluation
Schlussbericht
K. Eichler1, S. Hess1, L. Tecklenburg1,3, A. Ledergerber2, M. Riguzzi1, U. Brügger1
1
Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie (WIG), School of Management and
Law, ZHAW Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften, Winterthur
2
Institut für Marketing Management, School of Management and Law, ZHAW Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften, Winterthur
3
Public Health/Gesundheitswissenschaften, Universität Bremen
2015_MAY_12 (vers.5.0_final)
Kontaktadresse:
Prof. ZFH Dr. med. Klaus Eichler, MPH
Leiter Versorgungsforschung
Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie (WIG)
ZHAW Züricher Hochschule für Angewandte Wissenschaften
St. Georgenstrasse 70 / Postfach 958
8401 Winterthur
058 934 78 59 / [email protected]
Referenz zur Journal-Publikation dieses Berichts:
Impact evaluation of Swiss Medical Board reports on routine care in Switzerland: a
case study of PSA screening and treatment for rupture of anterior cruciate ligament. Swiss Med Wkly. 2020;145:w14140
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
Inhaltsverzeichnis
1
Abbildungsverzeichnis ..................................................................................... 4
2
Tabellenverzeichnis ......................................................................................... 4
3
Management Summary.................................................................................... 5
4
Hintergrund und Ausgangslage ..................................................................... 11
5
Ziel der Impact-Studie .................................................................................... 12
6
Methodik ........................................................................................................ 12
6.1
Fragestellungen ....................................................................................... 12
6.2
Methodische Vorüberlegungen ................................................................ 13
6.3
Begleitgruppe und Projektstruktur............................................................ 14
6.4
Design ..................................................................................................... 15
6.5
Wirkungsmodell ....................................................................................... 16
6.6
Datenquellen............................................................................................ 18
6.7
Statistische Auswertung und Darstellung der Ergebnisse ....................... 25
7
Resultate........................................................................................................ 28
7.1
Internetbeobachtungen ............................................................................ 28
7.2
Literaturrecherche.................................................................................... 33
7.3
Resultate aus den Interviews ................................................................... 35
7.4
Impact auf Fallzahlen: PSA Screening-Tests .......................................... 39
7.5
Impact auf Fallzahlen: Operative Rekonstruktion vorderes Kreuzband ... 44
8
Diskussion ..................................................................................................... 50
8.1
Stärken und Limitationen der Impact-Studie ............................................ 52
8.2
Vergleich mit anderen internationalen Impact-Studien ............................ 54
8.3
Implikationen für das Swiss Medical Board ............................................. 55
8.4
Implikationen für die Versorgungsforschung in der Schweiz ................... 58
8.5
Schlussfolgerungen ................................................................................. 59
9
Danksagung................................................................................................... 60
10
Potentielle Interessenskonflikte ............................................................... 61
11
Literatur ................................................................................................... 62
12
Appendix .................................................................................................. 67
12.1
Interviewte Personen ........................................................................... 67
12.2
Interview-Leitfaden .............................................................................. 68
12.3
Zugriff auf SMB-Website (Google Analytics Auswertung) ................... 68
12.4
Berichte über SMB im Internet (Webmonitoring Netbreeze) ................ 68
2
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
12.5
Relevanz der SMB-Website (Google PageRank; Google Trends) ...... 68
3
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
1 Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Projektstruktur und Begleitgruppe ................................................... 15
Abbildung 2: Barriers to Physician Adherence in Relation to Behavior Change ... 17
Abbildung 3:Schlüsselelemente des Interrupted time series designs ................... 25
Abbildung 4:Besucher auf der Website des Swiss Medical Boards. ..................... 29
Abbildung 5: Herkunft der Schweizer Website-Besucher. .................................... 30
Abbildung 6: Häufigkeit und Art der Nennungen der SBM-Fachberichte im Internet.
............................................................................................................................. 31
Abbildung 7: Flussdiagramm der Referenzen für die Literatursuche. ................... 34
Abbildung 8: Interviews: Spontane Assoziationen zum Swiss Medical Board. ..... 36
Abbildung 9: Anzahl PSA-Tests bei Helsana-Versicherten (Rohdaten 2005 bis
2013). ................................................................................................................... 40
Abbildung 10: Anzahl PSA-Tests bei Helsana-Versicherten (Analyse 2005 bis
2013). ................................................................................................................... 42
Abbildung 11: Anzahl PSA-Tests eines Schweizer Auftragslabors (Jahre 2005 bis
2013). ................................................................................................................... 43
Abbildung 12: Rate OP-VKB (SSUV-Rohdaten 1990 bis 2011). .......................... 45
Abbildung 13: Rate OP-VKB (Analyse SSUV-Daten 1990 bis 2011). .................. 48
2 Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Überblick über die abgedeckten Messebenen. .................................... 17
Tabelle 2: Zielgruppen für die semi-strukturierten Interviews. .............................. 22
Tabelle 3: Gesamtüberblick über die ausgewählten Datenquellen. ...................... 24
4
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
3 Management Summary
Hintergrund und Ausganslage
Das Swiss Medical Board (SMB) publiziert in seinen Fachberichten evidenz-basierte Empfehlungen zu relevanten diagnostischen und therapeutischen Massnahmen in der klinischen Praxis in der Schweiz. Welchen Einfluss (Impact) diese Empfehlungen auf die Versorgungssituation in der Schweiz haben ist bisher nicht systematisch untersucht worden.
Wir führten eine Impact-Evaluation exemplarisch für zwei Fachberichte des SMB durch:

„Ruptur des vorderen Kreuzbandes (VKB): operative oder konservative Behandlung? (Publikation: Juni 2009)“

„Stellenwert des PSA-Wertes bei der Früherkennung des Prostatakarzinoms“
(Publikation: Oktober 2011)
Die Beschränkung der Impact-Evaluation auf lediglich zwei SMB-Fachberichte erfolgte,
damit erste Erfahrungen zu einer Impact-Evaluation in einem überschaubaren Budgetund Zeitrahmen verwirklicht werden konnten.
Letztliches Ziel der Impact-Evaluation war einerseits die Optimierung der Wirkung des
SMB sowie die Information von politischen Entscheidungsträgern und Öffentlichkeit über
die Auswirkungen solcher Empfehlungen auf das Gesundheitssystem. Es ging nicht um
die inhaltliche Evaluation der SMB-Fachberichte, also etwa um wissenschaftlichmethodische Fragen.
Wir untersuchten die Reaktionen von Klinikern und Wissenschaftlern auf die Empfehlungen sowie die Auswirkungen auf Wissen und Einstellungen von Ärzten. Ein besonderer
Fokus dieser Studie lag darauf, ob diese Empfehlungen einen Impact auf die Fallzahlen
bei PSA-Screening und den gewählten Therapiestrategien nach Ruptur des VKB haben.
Methodik
Wir führten eine Beobachtungsstudie (mixed-methods observational study) durch.
Entlang eines etablierten Wirkungsmodells führten wir eine Literaturanalyse, Internetbeobachtungen sowie eine „interrupted time series analysis“ für vorher definierte Fallzahlen
durch (Rate an operativer Rekonstruktion bei Ruptur des VKB bei 101‘737 Patienten der
5
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
Suva und privater Unfallversicherer von 1990-2011; Verlaufszahlen von 662‘874 ambulanten PSA-Tests bei Helsana-Versicherten von 2005-2013).
Qualitative Daten aus semi-strukturierten Interviews lieferten zusätzliche Informationen,
um besser zu verstehen, warum sich die Fallzahlen so verändert hatten und nicht anders.
Resultate
Die Internetpräsenz des SMB hat zwar für die Dissemination der Fachberichte Bedeutung, insgesamt dürfte das Internet aber für die relevanten Zwischenergebnisse Wissen,
Einstellungen und Verhalten eher weniger relevant sein. Dies gilt für die von uns beobachtete Periode und für die eingeschlossenen zwei Themenbereiche. Einerseits sind die Besucherzahlen auf der SMB-Homepage über weite Perioden nicht besonders hoch, andererseits spielen SMB-Informationen und SMB-Fachberichte im Internetdiskurs, z.B. in Diskussionsforen oder bei Suchanfragen, nur eine beschränkte Rolle.
Bei der Literaturrecherche fanden wir keine Studien, welche den Einfluss von Empfehlungen zum PSA-Screening oder zur Therapiestrategie bei Ruptur des VKB auf Fallzahlen
in einem Versorgungssystem wissenschaftlich aufgearbeitet hätten. Bei den Referenzen,
die sich direkt auf die beiden eingeschlossenen SMB-Fachberichte bezogen, handelte es
sich um Stellungnahmen oder Jahresberichte von Fachgesellschaften, Medienmitteilungen, Leserbriefe oder Repliken auf Leserbriefe. Die SMB-Fachberichte lösen neue Publikationen aus mit lebhaften Diskussionen über die wissenschaftliche Qualität der Fachberichte selbst und den Patientennutzen der vom SMB evaluierten diagnostischen und therapeutischen Massnahmen.
Von insgesamt 20 angefragten ärztlichen Grundversorgern, Fachärzten und universitär
tätigen Ärzten konnten wir mit 13 Personen Interviews durchführen. Die Ergebnisse bestätigen die obigen Resultate: Bezogen auf die Empfehlungen „Stellenwert des PSAWertes…“ und „Ruptur des vorderen Kreuzbandes…“ reicht die Bandbreite der Einstellungen der interviewten Personen von offen ablehnend (z.B. „Empfehlungen zu starr“; „zu
wenige „Fachexperten“ eingebunden bei der Erstellung“) bis zu positiv offen („SMBFachberichte sind eine Entlastung für mich als Arzt bei der Diskussion mit Patienten zu
Überbehandlung/Überdiagnostik“). Alle befragten Personen können Vorschläge benennen, die die Akzeptanz von SMB-Empfehlungen in Fachkreisen aus ihrer Sicht verbessern
sollten.
Zusammenfassend lässt sich zum Zusammenhang zwischen Fallzahlen und SMBFachberichten Folgendes feststellen:
6
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
Fallzahlen PSA-Screening-Test:
Es finden sich gewisse Hinweise auf eine zeitliche Koinzidenz zwischen dem Publikationszeitpunkt der SMB-Empfehlungen (Oktober 2011) und einer abnehmenden Menge an
PSA-Tests. Die Auswertung zeigt eine sprunghafte Abnahme der Anzahl an PSA-Tests
unmittelbar nach dem Publikationszeitpunkt der SMB-Empfehlungen. Allerdings lässt sich
auch beobachten, dass sich das Wachstum der Anzahl an PSA-Tests bereits einige Jahre
vor dieser Intervention kontinuierlich abzuschwächen beginnt. Ein anhaltender, statistisch
signifikanter Effekt der Intervention des SMB lässt sich aufgrund der momentan verfügbaren Daten nicht nachweisen.
Rate operative Rekonstruktion VKB:
Es findet sich kein statistisch gesicherter Zusammenhang zwischen dem Publikationszeitpunkt der SMB-Empfehlungen (Juni 2009) und einer abnehmenden Rate an operativen
Rekonstruktionen bei Ruptur des VKB. Allerdings ist hier die Rate an Rekonstruktionen
bereits einige Jahre vor der Publikation der entsprechenden SMB-Empfehlungen abnehmend. So nimmt die Rate an operativen Rekonstruktionen bei den Patienten der Suva
und privater Unfallversicherer von etwa 70% (im Jahr 1990) bis auf etwa 80% (Jahre
1995/96) zu. Etwa ab 1996/2000 folgt dann eine kontinuierliche Abnahme auf etwa 65%
(im Jahr 2005) und auf etwa 50% (bis ins Jahr 2011).
Diskussion
Insgesamt halten wir die Ergebnisse in der Zusammenschau der verschiedenen Datenquellen für plausibel. Vor dem Hintergrund der publizierten kritischen, aber auch der unterstützenden Meinungen zum Swiss Medical Board und den Erkenntnissen aus den Interviews ist nicht mit einer „erdrutschartigen“ Veränderung von Fallzahlen zu rechnen.
Dies umso mehr, als wir empirisch bei den Fallzahlen nachweisen konnten, dass zum
Beispiel die Rate der operativen Rekonstruktionen des VKB bereits seit einigen Jahren im
Abnehmen begriffen ist.
Stärken und Limitationen der Impact-Studie:
Stärken unsere Studie sind die Abstützung auf ein etabliertes theoretisches Wirkungsmodell sowie die Kombination von verschiedenen methodischen Ansätzen (Literatursuche,
Internet- und Medienbeobachtung, semi-strukturierte Interviews bei relevanten Zielgrup-
7
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
pen und quantitative Analysen von Fallzahlen). Dies ergab ein breites Mosaik an Beobachtungsfeldern, welches zur Plausibilisierung von Einzelbefunden diente.
Unsere Untersuchung hat mehrere methodische Limitationen: Es handelt sich um eine
Beobachtungsstudie, die anfällig für systematische Verzerrungen ist. Aus diesem Grund
lassen sich allfällige kausale Zusammenhänge zwischen den Ergebnissen der ImpactMessung und dem Zeitpunkt der Publikation der Fachberichte des SMB nur vermuten.
Die Datenbasis für die untersuchten Fallzahlen in der Schweiz ist lückenhaft. Wir mussten
deshalb sowohl für die Daten der Helsana-Versicherten bei den PSA-Tests, als auch bei
den Fallzahlen der Patienten der Suva und privater Unfallversicherer verschiedene Annahme treffen. Ebenso galt dies für andere Rohdaten, da z.B. während der Beobachtungsphase mehrere Codierungssysteme neu definiert wurden(z.B. PSA-Codierung in der
Eidgenössischen Analysenliste; Auslaufen der VESKA-Codes; Wechsel von ICD-9 zu
ICD-10-Codes). Zusätzlich sind jeweils nur relativ wenige Beobachtungen für die Phase
nach der Intervention vorhanden (PSA-Test: 5 Datenpunkte mit saisonalen Schwankungen; VKB: 2 Datenpunkte). Dies schränkt die Zuverlässigkeit der Ergebnisse ein.
Weiterhin ist zu berücksichtigen, dass bei dieser Impact Evaluation lediglich der Impact
von zwei exemplarisch ausgewählten SMB-Fachberichten untersucht wurde. Ob sich die
Ergebnisse auch auf die Themen anderer SMB-Fachberichte übertragen lassen ist unklar.
Schliesslich sind auch die Ergebnisse von Interviews immer anfällig für Verzerrungen in
Richtung sozialer Erwünschtheit der Antworten. Wir haben die interviewten Personen
zwar angehalten, offen ihre Meinung zu äussern und unsere Unabhängigkeit gegenüber
dem SMB deklariert, allerdings sind unerwünschte Effekte nicht auszuschliessen. Zudem
haben wir nur Personen aus dem deutsch-schweizerischen Sprachraum interviewt. Es
fanden auch keine Interviews direkt mit Patienten statt.
Implikationen für das Swiss Medical Board:
Entsprechend unserem Wirkungsmodel können diese Implikationen den verschiedenen
Ebenen zugeordnet werden:
Dissemination von erstellten Empfehlungen

Eine kritische Überprüfung der Kommunikationsstrategie in regelmässigen Intervallen könnte dazu beitragen, dass relevante Zielgruppen noch besser erreicht
werden.
8
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation

Kritische Überprüfung der Disseminationsstrategie: Auf welchen Kanälen wird was
publiziert?

Eine periodische Überprüfung der Zugriffsdaten auf die SMB-Homepage.
Wissen

Mehrfach wurde von den interviewten Personen betont, dass sie nicht wissen,
welche „Menschen“ hinter dem SMB stecken. Die Sichtbarkeit von Personen
scheint für die Orientierung des Zielpublikums eine wichtige Rolle zu spielen.
Einstellungen

Kritiker des SMB betonten in den Interviews mehrfach, dass „Fachexperten“ zu
wenig eingebunden seien in die Entwicklung der Empfehlungen. Inwieweit klinische Fachexperten involviert waren oder es sich um eine unterschiedliche Wahrnehmung von „Beteiligung“ handelte, liess sich von aussen nicht beurteilen.

Auch die Einstellungen von Bürgern und Patienten spielen eine Rolle, ob bestimmte Empfehlungen einen Impact entfalten (können). Eine gezielte Öffentlichkeitsarbeit scheint hier angebracht, damit Bürger besser informiert entscheiden können.
Impact auf die Versorgungslandschaft

Die Erkenntnisse aus dieser Untersuchung können auch für andere SMBFachberichte, welche mit dieser Studie nicht abgedeckt sind, wertvolle Erkenntnisse generieren. Mit den als besonders nützlich erkannten Indikatoren lässt sich
eventuell ein kontinuierliches Impact-Monitoring für publizierte Empfehlungen des
SMB installieren.
Aspekte des Social Marketing

Aktives Stakeholder-Management (insb. auch mit Multiplikatoren [z.B. Ärzten] und
Medien) betreiben, damit die Empfehlungen besser aufgenommen und verbreitet
werden. Erkenntnisse aus der Lancierung von Initiativen zum Themenbereich
„Überversorgung“ (international: Choosing wisely; in der Schweiz: Smarter Medicine) könnten hier möglicherweise nützliche Erkenntnisse liefern.

Den Fachexperten im SMB ein Gesicht geben, ihre Expertise kommunizieren, damit die Inhalte noch glaubwürdiger wirken.

Zusammenarbeit mit Konsumentenstellen suchen, damit das SMB von deren
Glaubwürdigkeit (aus der Patientenperspektive) profitieren kann.
9
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
Schlussfolgerungen
Eine kausale Zuordnung von Veränderungen des medizinischen Leistungsmusters zu bestimmten SMB-Fachberichten bleibt schwierig. Das bedeutet jedoch nicht, dass die Empfehlungen des SMB als nutzlos anzusehen sind. Die kontroverse Diskussion in den Fachpublikationen zeigt, dass im Bereich von relevanten Zwischenergebnissen (Wissen, Einstellungen) sehr wohl eine deutliche Auseinandersetzung mit den vom SMB bearbeiteten
Themen stattfindet. Entsprechend dem Wirkungsmodell sind somit zumindest die Voraussetzungen gegeben, dass sich auf der Impact-Ebene überhaupt allfällige Veränderungen
einstellen können.
Die Datenlage ist jedoch bisher lückenhaft ist und es bestehen mögliche zeitliche Zusammenhänge mit anderen Interventionen im Gesundheitssystem. Letztlich geht es um
die Beurteilung eines komplexen Geschehens in der Versorgungslandschaft, in dem die
Fachberichte des SBM ein Element neben vielen anderen darstellen, welche das Verhalten von Ärzten und Patienten beeinflussen.
10
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
4 Hintergrund und Ausgangslage
Die Aufgabe des Swiss Medical Board (SMB) ist es, diagnostische Verfahren und therapeutische Interventionen aus der Sicht der Medizin, der Ökonomie, der Ethik und des
Rechts im Kontext des Schweizerischen Gesundheitswesens zu analysieren. Es geht dabei im Kern um die Beurteilung des Kosten-Wirksamkeits-Verhältnisses medizinischer
Leistungen, entsprechend den Kriterien „wirksam-zweckmässig-wirtschaftlich“ (WZW) des
KVG.
Das SMB trifft keine für die Leistungserbringer bindenden Entscheidungen („Decisions“),
sondern untersucht die Evidenz zu spezifischen Fragestellungen („Assessment“) und gibt
Empfehlungen („Recommendations“) zuhanden der politischen Entscheidungsträger und
Leistungserbringer ab. Bis heute hat das Swiss Medical Board zwölf Fachberichte mit entsprechenden Empfehlungen zu unterschiedlichen medizinischen Leistungen erstellt.
Wie empirische Daten allerdings seit Längerem belegen, erfolgt die Umsetzung von Richtlinien oder Empfehlungen in die Praxis („knowledge translation“[1]) in vielen Ländern oft
nicht oder nur unvollständig („clinical inertia“). [1-4]
Eine Impact-Analyse, welche auch Richtlinien oder Empfehlungen an Hand der WZWKriterien beurteilt, stellt somit einen unverzichtbaren Teil einer Evidence-based Gesundheitspolitik dar. Die Ergebnisse einer solchen Impact-Analyse, können auch dazu dienen
Verbreitungsmassnahmen zu beurteilen und bei Erreichen des gewünschten Impacts als
geeignet einzustufen. Anderenfalls können bei allfälliger Wirkungslosigkeit oder zu geringem Impact gezielte Massnahme eingeleitet werden, um deren Impact zu verbessern.
Die Trägerschaft des SMB hat dem Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie (WIG)
den Auftrag erteilt, den Impact von Empfehlungen aus zwei publizierten SMB-Berichten
exemplarisch zu untersuchen. Die Beschränkung der Impact-Evaluation auf lediglich zwei
SMB-Fachberichte erfolgte, damit erste Erfahrungen zu einer Impact-Evaluation in einem
überschaubaren Budget- und Zeitrahmen verwirklicht werden konnten. Zudem war es
wichtig, Themen mit einer gewissen Breitenwirkung zu wählen und bereits eine gewisse
Zeitperiode nach Publikation der Fachberichte überblicken zu können, um allfällige durch
die Fachberichte ausgelöste Veränderungen in der Versorgungslandschaft auch wirklich
abgreifen zu können.
11
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
Das vorliegende Schlussbericht beschreibt Durchführung und Resultate dieser ImpactStudie aus der Versorgungsforschung (Swiss Medical Board / Impact Evaluation).
5 Ziel der Impact-Studie
Das Ziel der Untersuchung war die wissenschaftliche Untersuchung des Impacts der Arbeit des SMB auf das Verhalten von Leistungserbringern und Patientinnen und Patienten
in der Schweiz bei der Wahl von medizinischen Massnahmen (diagnostische Verfahren
und therapeutische Interventionen).
Der Impact sollte exemplarisch dargestellt werden für zwei Fachberichte des SMB:

„Ruptur des vorderen Kreuzbandes: operative oder konservative Behandlung?
(Publikation: Juni 2009)“

„Stellenwert des PSA-Wertes bei der Früherkennung des Prostatakarzinoms“
(Publikation: Oktober 2011)
Letztliches Ziel der Impact-Evaluation war einerseits die Optimierung der Wirkung des
SMB sowie die Information von politischen Entscheidungsträgern und Öffentlichkeit über
die Auswirkungen solcher Empfehlungen auf das Gesundheitssystem.
6 Methodik
6.1
Fragestellungen
Primäre Fragestellung:
Welche Auswirkungen (Impact) hat die Arbeit des SMB auf das Verhalten von Leistungserbringern sowie von Patientinnen und Patienten und damit auf erbrachte Leistungen in
den beiden Themenbereichen, die evaluiert werden sollen?
Der Impact sollte exemplarisch dargestellt werden für zwei Fachberichte des SMB
(„Ruptur des vorderen Kreuzbandes: operative oder konservative Behandlung?“; „Stellenwert des PSA-Wertes bei der Früherkennung des Prostatakarzinoms“)
12
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
Sekundäre Fragestellung:
Welche intermediären Auswirkungen der Empfehlungen des SMB sind festzustellen? (z.B.
Bekanntheitsgrad der Empfehlungen; Einstellungen und Akzeptanz der Empfehlungen bei
Leistungserbringern sowie Patientinnen und Patienten/Bürgern)
Hierbei geht es also nicht um „Impact“ im obigen Sinn, sondern um vorgelagerte Zwischenergebnisse.
6.2
Methodische Vorüberlegungen
In der Versorgungsforschung hat man sich seit vielen Jahren mit dem Problem der ungenügenden Umsetzung von Wissen in die Praxis beschäftigt. [1-4] Internationale Organisationen und Institute, die medizinische Richtlinien erarbeiten, z.B. das National Institute for
Health and Care Excellence (NICE) in Grossbritannien, lassen deshalb bereits seit längerem Impact Assessments durchführen, um zu evaluieren, ob die herausgegebenen Empfehlungen auch wirklich in der Praxis umgesetzt werden und einem Impact entfalten.[5, 6]
Aber auch andere Organisationen führen Impact Evaluationen durch.[7, 8] Eine ungenügende Umsetzung könnte für blosse Empfehlungen (Recommendations), wie sie vom
SMB herausgegeben werden, in zumindest gleichem Masse zutreffen wie für Richtlininien.
Impact: Wir definierten „Impact“ als die letztlich relevanten Ergebnisse, die ein Fachbericht auslösen soll, nämlich die Beeinflussung von Menge und Art von erbrachten Leistungen im Versorgungssystem durch geändertes Verhalten von Leistungserbringern sowie
Patientinnen und Patienten als potentielle Nachfrager mit bestehenden Präferenzen (z.B.
bei Massnahmen zur Krebs-Früherkennung).
Zum Impact zählen somit auch ggf. gesundheitsökonomische Parameter, wie etwa die
Kosten von zusätzlichen oder nicht erbrachten Leistungen und deren Budget-Impact für
das Gesundheitswesen.
Wir vermuteten, dass die Datenlage für eine Impact-Evaluation von Empfehlungen des
SMB für die Schweiz nicht so gut sein würde wie etwa in England. Dort gibt es für den
13
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
ambulanten Bereich seit Längerem Datenbanken, in denen z.B. Verschreibungshäufigkeiten von Medikamenten flächendeckend dokumentiert sind.
Deshalb war es bei der wissenschaftlichen Evaluation von Bedeutung, auch Indikatoren
zu messen, die entsprechend einem hinterlegten Wirkungsmodell als notwendige „Frühindikatoren“ für einen späteren Impact angesehen werden können (z.B. Wissen und Einstellungen). Es ist vermutlich kaum mit einem relevanten Impact zu rechnen, wenn vorgelagerte Frühindikatoren anzeigen, dass wichtige Zwischenschritte fehlen.[9] Solche Zwischenschritte sind z.B. eine wirksame Wissensverbreitung (Dissemination) der Empfehlungen oder die Akzeptanz der Empfehlungen bei den Zielgruppen.
6.3
Begleitgruppe und Projektstruktur
Zu Beginn der Evaluation wurde eine Begleitgruppe zusammengestellt (Abbildung 1).
Die Aufgabe der Begleitgruppe bestand in der Unterstützung bei der inhaltlichen Absicherung der Methodik und der Plausibilisierung von Ergebnissen im Rahmen der ImpactEvaluation. Die Begleitgruppe hatte somit eine Beratungsfunktion, sie war keine „Steuerungsgruppe“ (Abbildung). In der Begleitgruppe sollten v.a. Personen beteiligt sein, welche die Entscheidungssituationen "OP des vorderen Kreuzband: Ja oder Nein?" oder
"PSA-Screening: Ja oder nein?" aus der Versorgungslandschaft gut kennen oder auch
methodische Erfahrungen für eine Impact-Evaluation mitbringen.
Folgende Personen waren in der Begleitgruppe vertreten (in alphabetischer Reihenfolge):

Prof .Dr. med. Bernard Burnand (Médecin Chef, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, CHUV et Université de Lausanne; ForschungsInteresse: Implementierung von Guidelines)

Dr. med. Ascensión Caballero (Leitung Fachstelle für medizinische Leistungen
und Technologien, Medizinaltarif-Kommission MTK UVG, Luzern)

Dr. med. Ünal Can (Stv. Chefarzt, Klinik für Allgemein- Hand- und Unfallchirurgie,
Stadtspital Triemli, Zürich)

Dr. med. Felix Huber (Facharzt für Allgemeine Medizin FMH, Medizinischer
Grundversorger, Medix Gruppenpraxis Zürich)

Dr. med. Yasemin Yüksel (Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin; Medizinische Grundversorgerin, Winterthur)

Erika Ziltener (Dachverband Schweizerischer Patientenstellen, DSP, Zürich)
14
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
Auftraggeber
Trägerschaft SMB
Projektsteuerung
P. Suter, SMB (Präsident)
S. Marti, SMB
E. Kraft, FMH/SMB
Begleitgruppe
B. Burnand, Universität Lausanne
A. Caballero, MTK, Luzern
Ü. Can, Stadtspital Triemli, Zürich
F. Huber, Allgemeinmedizin, Zürich
Y. Yüksel, Innere Medizin, Winterthur
E. Ziltener, DSP, Zürich
Projektgruppe
K. Eichler, WIG (PL)
U. Brügger, WIG
S. Hess, WIG
Abbildung 1: Projektstruktur und Begleitgruppe
6.4
Design
Es handelt sich um eine Beobachtungsstudie mit einer Kombination von verschiedenen
methodischen Vorgehensweisen (mixed-methods observational study). Durch den Methodenmix sollte sichergestellt werden, dass sich verschiedenste komplementäre Informationsquellen zu einem Gesamtmosaik hinsichtlich des Impacts der SMB-Fachberichte und
ihrer Empfehlungen zusammenfügten. Beispielsweise dienten qualitative Daten aus Interviews dazu, die Ergebnisse aus den quantitativen Daten besser zu verstehen und interpretieren zu können.
Als Kern der Beobachtungsstudie wählten wir ein prä-post Design mit „interrupted time
series analysis“.[10-12] Dieses Vorgehen wird einer schrittweisen Dissemination und Implementation der Empfehlungen des SMB (= Intervention) am ehesten gerecht.
In Abhängigkeit von der Datenlage wurde für beide Fachberichte ein gewisser Zeitraum
vor Publikation und nach Publikation für die Impact-Indikatoren (Fallzahlen) abgedeckt:
15
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation

vorderes Kreuzband:
Start 1990 – Publikation 2009 – Ende 2011

PSA:
Start 2005 – Publikation 2011 – Ende 2013
Die Zeitreihen der Fallzahlen wurden daraufhin untersucht, ob es einen signifikanten zeitlichen Zusammenhang zwischen Trends und Veränderungen der Fallzahlen und dem
Zeitpunkt der Publikation der Fachberichte gab (Details zur statischen Auswertung siehe
Abschnitt „statistische Auswertung und Darstellung der Ergebnisse“).
Zusätzlich war auch die Erhebung von Querschnittsdaten bedeutsam (z.B. via Interviews
oder Literatursearches). Dadurch liessen sich z.B. relevante Informationen zum Informationsgrad („Awareness“) sowie zur Akzeptanz von publizierten Fachberichten (z.B. bei ausgewählten Leistungserbringern) gewinnen. Solche qualitativen Daten aus Interviews erlauben einen Einblick in die Zusammenhänge, welche hinter den, meist spärlichen, quantitativen Daten einer Impact-Evaluation stehen („people are telling stories…[13]“).
Das Setzen einer gezielten Intervention (z.B. eine „Booster-Kampagne“ zum Thema OP
vorderes Kreuzband mit Aktualisierung des Fachberichts) wurde während der laufenden
Impact-Evaluation genutzt, um zeitgleich allfällige Auswirkungen einer solchen Informationskampagne im Internet zu evaluieren. Ein solches Vorgehen war ein Vorschlag aus der
Begleitgruppe.
6.5
Wirkungsmodell
Es gibt zahlreiche Publikationen, die untersuchen warum die „guideline adherence“ so variabel ist. [2, 3, 9] In interdisziplinären Studien unter Beteiligung von Medizinern, Sozialpsychologen, Marketingexperten und anderen Berufsgruppen wurden Wirkungsmodelle
abgeleitet, die hemmende und fördernde Faktoren benennen, die sowohl auf Systemebene aber auch auf Ebene der individuellen Verhaltensänderung begründet sind. [14] Solche
Wirkungsmodelle, die auf dem Konzept der „theory of planned behavior“ beruhen, spielen
auch in anderen Gesellschaftsbereichen, z.B. im Marketing bei der Abschätzung eines
erwarteten Konsumentenverhaltens, eine wichtige Rolle. [15]
Wir verwendeten ein Wirkungsmodell (Abbildung 2), das speziell auf den medizinischen
Kontext zugeschnitten ist und auf einer umfassenden Literatursuche beruht. [4]
16
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
Abbildung 2: Barriers to Physician Adherence in Relation to Behavior Change
(angepasst nach Cabana [4]).
Die in diesem Wirkungsmodell vorgestellten Schritte der Verhaltensänderung mit Wissen
(Knowledge), Einstellungen (Attitudes) und Verhalten (Behavior) wurden bei der Auswahl
der Indikatoren für die Evaluation berücksichtigt. Das Vorhandensein solcher Barrieren
konnte auch für den Schweizer Kontext bestätigt werden. [16] Zusätzlich wurde noch der
Schritt „Dissemination“ durch verschiedene Indikatoren abgedeckt, da die Verbreitung des
Wissens eine relevante Grösse darstellt (Tabelle 1).
Tabelle 1: Überblick über die abgedeckten Messebenen.
Die Messebenen orientieren sich entlang der Schritte 1 bis 4 des Wirkungsmodells.
Themenbereich
Schritt 1
Schritt 2
Schritt 3
Schritt 4
Verbreitung der
Empfehlungen
(Dissemination)
Wissen
(Knowledge)
Einstellungen
(Attitudes)
Verhalten
(Behavior)
Wirkung
(Impact)
17
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
6.6
Datenquellen
Die Reihenfolge der hier aufgeführten Datenquellen orientiert sich an den 4 Schritten des
Wirkungsmodells: „Dissemination“, „Wissen“, Einstellungen“, Verhalten“. Manche Datenquellen decken mehrere Schritte ab. Beispielsweise generieren die Internetbeobachtungen gleichzeitig Informationen in unterschiedlicher Dichte zu „Dissemination“, „Wissen“
und Einstellungen“.
Internetbeobachtungen
Bei den Internetbeobachtungen interessierte die Verbreitung („Dissemination“) der Informationen aus den SMB-Fachberichten im Internet, sowie das Wissen und Einstellungen
dazu, z.B. bei Teilnehmenden an Online-Diskussionsforen. Hierzu arbeiteten wir eng mit
dem Institut für Marketing-Management der ZHAW zusammen, welche die Internetbeobachtungen durchführten In einem interdisziplinären Ansatz konnte damit MarketingWissen in den Bereichen „Einstellungen und Verhalten“, sowie eine mehrjährige Erfahrungen mit Internetbeobachtungen einfliessen.
Es wurden folgende unterschiedliche Ansätze gewählt:
Eine Google Analytics-Auswertung („Webcount“) ermöglichte die Anzahl und Herkunft der
Besucher der eigenen SMB-Website (www.medical-board.ch) sowie deren Interaktionen
mit dieser Website zu analysieren. Diese Daten lagen für den Zeitraum von 2011 bis 2014
vor.
Beim professionellen Webmonitoring wurde das Internet nach Nennungen der beiden
Fachberichte bzw. Stichworte, welche einen Hinweis auf die Fachberichte und ihre behandelten Themen liefern, durchsucht. Dabei wurden im Zeitraum von September 2013
bis Juni 2014 alle entsprechenden Online-Dokumente (Webseiten, Newsartikel, Blogbeiträge, Einträge in sozialen Netzwerken etc.) gesammelt und in Form von Zeitreihen ausgegeben. Folgende Aussagen lassen sich aus den generierten Charts machen:

Häufigkeit der Nennung der Marke „SMB“ im Internet ohne Verbindung zu den
Themen „PSA“ oder „VKB“

Häufigkeit der Nennung der Marke „SMB“ im Internet mit Verbindung zu den Themen „PSA“ oder „VKB“
18
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation

Häufigkeit der Nennung von anderen Fachorganisationen (z.B. SGU, SGOT, FMH
oder IQWIG) im Internet mit Verbindung zu den Themen „PSA“ oder „VKB“

Häufigkeit der Nennungen der Themen „PSA“ oder „VKB“ ohne Verbindung zu einer der obigen Organisationen
Eine Google PageRank-Auswertung der zehn meistbesuchten Webseiten des Swiss Medical Boards als Momentaufnahme im Juli 2014 zeigt deren Relevanz aus der Sicht von
Google. Das Grundprinzip lautet: Je mehr Links auf eine Webseite verweisen, umso höher ist das Gewicht dieser Webseite. Je höher das Gewicht der verweisenden Webseiten
ist, desto grösser ist die Chance, dass diese Webseite in den Suchergebnissen eine höhere Relevanz erzielt.
Mit Google Trends wurde das relative Suchinteresse für die beiden Begriffe „Kreuzband“
und „Prostata“ für den Zeitraum von Februar 2011 bis Juni 2014 analysiert. Diese Auswertung stellt die Popularität einzelner Suchbegriffe im Zeitverlauf dar.
Literaturrecherche
Wir suchten Literatur/Referenzen zu folgender Fragestellung:
„Welchen Einfluss haben die SMB-Fachberichte „PSA-Test“ und „VKB-OP“ in der Schweiz
auf Output-Ebene (Wissen, Einstellungen, Verhalten) oder Impact-Ebene (Fallzahlen)?“
Ein weiterer Zweck der Literatursuche war das Auffinden von internationalen Publikationen, die Impact-Evaluationen von medizinischen Richtlinien oder Empfehlungen zum
Thema haben. Es ging hier um Informationen, die dazu beitrugen die Impactevaluation
selbst methodisch abzusichern.
Die Suche erfolgte in den elektronischen Datenbanken der Cochrane Library (v.a. HTADatabase; NHS-Economic Evaluation-Database; Cochrane Effective Practice and Organisation of Care [EPOC] Group [17]) und in Medline (Suchzeitraum: 2000 bis Oktober
2013).
Zur weiteren Vertiefung und Verfeinerung wurde eine Internet- und Literaturrecherche bei
internationalen Health-Technology-Assessment-Organisationen durchgeführt, um dort bereits erfolgte Impact-Evaluationen von eigenen Richtlinien/Empfehlungen zu sichten. Sol-
19
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
che internationalen Organisationen waren NICE (UK), IQWIG (Deutschland), SBU
(Schweden), Agency for Health Care Research and Quality (USA).
Eine Recherche in Guidelines Schweizer Fachgesellschaften diente der Frage, welchen
Niederschlag die Empfehlungen des Swiss Medical Boards in den jeweiligen Guidelines
der relevanten Fachgesellschaften gefunden haben (z.B. Schweizerische Gesellschaft für
Urologie, SGU; Schweizerische Gesellschaft für Orthopädie und Traumatologie, SGOT;
Schweizerische Gesellschaft für Allgemeinchirurgie und Traumatologie, SGACT; Schweizerische Gesellschaft für Allgemeine Medizin, SGAM; Schweizerische Gesellschaft für
Allgemeine Innere Medizin, SIGM). Zusätzlich erfolgte ein Screening der Inhalte von Kongressen für Allgemeinmediziner, Internisten, Orthopäden und Urologen sowie von Vorträgen des SMB an wissenschaftlichen Veranstaltungen oder in der ärztlichen Aus- und Weiterbildung.
Die gefundenen Referenzen wurden von 3 Reviewern nach vordefinierten Ein- und Ausschlusskriterien gescreent, unklare Fälle wurden im Team diskutiert. Die Referenzen wurden nach vorbestimmten Kriterien den Fragestellungen zugeordnet und in einer Endnote®-Datenbank dokumentiert.
Interviews
Wissen und Einstellungen bei Ärzten wurden in halbstrukturierten, leitfadengestützten Interviews erhoben.
Der Hauptzweck der Interviews war es, die quantitativen Daten aus den Analysen der
Fallzahlen besser zu verstehen („Warum verhalten sich die medizinischen Leistungserbringer so?“). Die Interviews dienten aber auch dem vertieften Verständnis der Ergebnisse aus den Internet- und Literaturanalysen (z.B. zur Akzeptanz der publizierten Fachberichte des SMB oder zur Plausibilisierung von Fallzahlen).
Auf eine breite (oder via Stichprobe) „repräsentative“ Befragung von Ärzten mit Fragebogen als Papier- oder elektronische Version wurde verzichtet. Das Aufwand-NutzenVerhältnis wurde als sehr ungünstig eingestuft mit vermutlich sehr niedrigen Rücklaufraten. Sozial erwünschtes Antwortverhalten wurde als ein weiteres methodisches Problem
angesehen. Ebenso wurde auf eine Befragung von Bürgern bzw. Patientinnen und Patienten in Bezug auf die Botschaften des SMB verzichtet.
20
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
Auf Basis der Inputs der Begleitgruppe und zur ausgewogenen Gewichtung der beobachteten Themen (PSA-Screening; Operation bei Ruptur des vorderen Kreuzbands), fanden
die Interviews bei definierten Zielgruppen statt (Tabelle 2). Dabei war es für jede interviewte
Person möglich zu beiden untersuchten Themen Stellung zu beziehen. Erwartungsgemäss war es jedoch z.B. bei den ärztlichen Grundversorgern oft so, dass sich diese nur
zu Fragen des PSA-Screenings äusserten.
Die Durchführung der Interviews wurde so weit als möglich standardisiert:

Ein Interview-Leitfaden wurde vorab in einer Feedbackschlaufe mit der Begleitgruppe methodisch konsolidiert (Interview-Leitfaden siehe Appendix).

Die Auswahl der Interviewpartner erfolgte aus dem Netzwerk des WIG unter Einhaltung der definierten Zielgruppen. Es erfolgte eine Anfrage per e-mail oder Telefon und die Vereinbarung eines späteren Interviewtermins.

Es wurden bewusst auch öffentliche Kritiker des SMB angefragt, um eine realistisches Gesamtbild zu erhalten.

Die Interviews wurden vom Februar bis Juni 2014 meist telefonisch, gelegentlich
auch face-to-face durchgeführt (Dauer jeweils 30 Minuten).

Die Interviews wurden von jeweils einer Personen (KE oder SH) durchgeführt. Die
interviewten Personen erhielten zu Beginn eine standardisierte allgemeine Einführung zum Kontext und zum Ziel des Interviews. Es wurde über die wissenschaftliche Unabhängigkeit des WIG gegenüber dem SMB informiert und um eine ehrliche und offene Meinungsäusserung gebeten.

Wir informierten auch darüber, dass es bei dieser Impact Evaluation NICHT um
die inhaltliche Beurteilung der Fachberichte geht, sondern ob, und falls ja, welche
Wirkung diese Fachberichte auslösen.

Den interviewten Personen wurde ebenfalls mitgeteilt, dass ihre Aussagen im
Schlussbericht soweit anonymisiert werden, dass diese nicht mit ihrer Person in
Verbindung gebracht werden können.

Vor dem ersten Interview und in regelmässigen Abständen während der Interviewserie fanden Teammeetings statt, um eine zusätzliche Vereinheitlichung des Interviewablaufs zu gewährleisten und um sich über besondere Ereignisse zu informieren.

Direkt im Anschluss an das jeweilige Interview wurden die Handnotizen vom Interviewer als schriftliche Dokumentation in den Interviewleitfaden transskribiert. Es
fand kein Audio-Taping statt.
21
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation

Für die interviewten Personen wurde eine Unkostenentschädigung für Vorbereitung und Interview von 200 CHF angeboten.
Die Anzahl der Interviews war durch das gegebene Budget und den Zeitrahmen für die
Impact-Evaluation eingeschränkt. Es wurden jedoch so lange Interviews durchgeführt, bis
nach Einschätzung des Forschungsteams eine gewisse Sättigung des Informationsgehalts durch neue Interviews erreicht war.
Bei der Auswertung der Interviews wurde auf eine Einteilung der gemachten Statements
in „positive“ oder „negative“ Zuschreibungen hinsichtlich des SMB weitestgehend verzichtet, um möglichst wenig subjektive Interpretation durch das Forscherteam zuzulassen. Allerdings wurden thematische Gruppierungen der Aussagen durchgeführt und diese tabellarisch und narrativ in Textform dargestellt. Auf eine allfällige quantitative Analyse von
„positiven“ oder „negativen“ Aussagen bezogen auf das SMB haben wir aus Gründen der
kleinen Fallzahl der Befragten verzichtet.
Tabelle 2: Zielgruppen für die semi-strukturierten Interviews.
Angegeben ist die jeweilige Anzahl interviewter Personen für die Themenbereiche „PSA“ und VKB“. *Jeweils 1
Person konnte zu beiden Themenbereichen Informationen beitragen.
Zielgruppen
Ärztliche Grundversorger (meist mit Netzwerk-Anschluss )
Thema
Thema
PSA
VKB
n=5
Fachärzte Traumatologie
n=5
n=2
Fachärzte Urologie oder Onkologie
n=1
Personen, welche Patienten-Merkblätter des SMB aktiv bestellt
haben, (z.B. bei Patientenstelle Zürich).
n=1
Personenkreise, welche sich in der Presse gegen die Empfehlungen des SMB ausgesprochen haben:
Anzahl
Personen
n=2
n=1
n=2
n=2*
n=1
n=1
Fachpersonen, welche in die Gestaltung des Curriculums des
Schweizer Medizinstudiums eingebunden sind
n=2
n=1
n=2*
Total
n=9
n=6
n=13
22
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
Datenquellen für Fallzahlen aus dem Schweizer Gesundheitssystem
Für die Beantwortung der primären Fragestellung mittels Impact-Indikatoren (Fallzahlen)
wurden Datenquellen aus der Schweiz gesichtet. Diese sollten, je nach Datenqualität und
Datenlage, die direkte Messung des Impacts für die gewählten klinischen Bereiche erlauben. Wir fokussierten für unsere Auswertung auf folgende Datenquellen:
Datenquellen für Fallzahlen zu Operationen nach Ruptur des VKB:

Fallzahlen der Suva und privater Unfallversicherer (SSUV Pool Datenbank: Sammelstelle für die Statistik der Unfallversicherung UVG)

Fallzahlen aus Jahresberichten ausgewählter Spitäler
Datenquellen für Fallzahlen von PSA-Tests:

Abrechnungsdaten von Helsana Versicherungen AG

Daten von medizinischen Auftragslabors
Bei folgenden Datenquellen erwies sich die Verfügbarkeit von geeigneten Daten für unsere Fragestellung als nicht gegeben oder die Datenqualität war für unsere Fragestellung
nach Mitteilung der kontaktierten Personen ungenügend:

Medizinische Statistik der Krankenhäuser (Bundesamt für Statistik)

Fallzahlen von privaten Unfallversicherern (z.B. AXA-Winterthur)

Daten des Schweizerischen Gesundheitsobservatoriums (OBSAN)

Abrechnungsdaten von Laboruntersuchungen der Ärztekasse

Abrechnungsdaten von NewIndex

Verkaufszahlen spezieller Implantate, die nur bei OP des vorderen Kreuzbands
eingesetzt werden
Alle im Rahmen dieser Studie einbezogenen Datenquellen sind in Tabelle 3 nochmals im
Überblick dargestellt.
23
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
Tabelle 3: Gesamtüberblick über die ausgewählten Datenquellen.
Die Datenquellen mit potenziell relevanten Informationen sind entlang der Schritte 1-4 des Wirkungsmodells dargestellt (Schritt 1: Verbreitung von Information: Dissemination; Schritt 2:
Wissen: Knowledge; Einstellungen: Attitudes; Schritt 3: Verhalten: Behavoiur; Schritt 4: Fallzahlen: Impact).
Schritt 1
Schritt 2
Schritt 3 Schritt 4
Dissemination
Knowledge
Behaviour Impact
Attitudes
Was steht im
Fokus?
Datenquellen
Methode
der Datensammlung
DisseminationsAktivitäten durch
SMB (z.B.
Vertrieb
Patientenblätter)
Zugriffe auf SMB- Berichte über
Website
SBM im Internet
SMB: "Richtlinien
zur Umsetzung
Internet:
der
Internet:
Webmonitoring
Empfehlungen"
Google Analytics Netbreeze
Info durch SMB
Besucherströme
auf der Website
SMB
relevante
Nennungen (z.B.
in Newsartikeln;
Websiten; soz.
Netzwerken)
Relevanz der
SMB-Website;
Relevanz der
SMB-Themen
Positionen und
Einstellungen zu
Präsenz der SMBSMBFachberichte in eigenes Wissen eigenes Wissen Wissen und
Fachberichten in
Wissenschaft und und eigene
und eigene
Einstellungen in Wissenschaft und
Gesundheitswese Einstellungen von Einstellungen von Diskussionsforen Gesundheitsn
Ärzten, Experten Ärzten, Experten im Internet
wesen
Internet:
Google
PageRank;
Google Trends
Guidelines,
Agencies,
Fach-Kongresse,
Vorträge des
SMB
Ärzte, Experten
Analyse
PageRanks;
Popularität
Themen
"Kreuzband" u.
"PSA"
Literatursuche:
Screening;
Searches; Info
SMB
Ärzte, Experten
Internet:
Patientenforen;
Ärzteforen
halbstrukturierte breite
Interviews (face to elektronische
Webmonitoring
face oder tel.)
Befragung mit FB IMM
selbstdeklariertes
Verhalten von
Ärzten, Experten
Guidelines,
Agencies, Lehre,
WB,
Fach-Kongresse,
Vorträge des
SMB
Ärzte, Experten
Literatursuche:
Screening;
Searches; Info
SMB
Menge an
Leistungen (OP
XBd; PSA) in der
CH
Kosten der
Leistungen (OP
XBd; PSA) in der
CH
Datenbanken CH
(z.B. New Index;
Ärztekasse;
Grosslabors)
Datenbanken CH
(z.B. New Index;
Ärztekasse;
Grosslabors)
breite
Abfrage DB;
elektronische
Auswertungen;
Befragung mit FB Kontakte
Abfrage DB;
Auswertungen;
Kontakte
Gemessen für
VKB?
JA
JA
JA
JA
JA
JA
NEIN
JA
JA
NEIN
JA
JA
Gemessen für
PSAScreening?
JA
JA
JA
JA
JA
JA
NEIN
JA
JA
NEIN
JA
JA
(SMB: Swiss Medical Board; IMM: Institut für Marketing Management der ZHAW; VKB: vorderes Kreuzband; „JA“: kommt zum Einsatz; „NEIN“: kommt nicht zum Einsatz)
24
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
6.7
Statistische Auswertung und Darstellung der Ergebnisse
Für die Beantwortung der primären Fragestellung (Impact) erfolgte die Auswertung der
erhobenen Fallzahlen als Zeitreihen. Als erstes erfolgte eine visuelle Beurteilung des grafischen Verlaufs der Fallzahlen durch Vergleich der prä- und post-interventionellen Daten
(Abbildung 3). Als Interventionszeitpunkt wurde der Publikationszeitpunkt des jeweiligen
SMB-Fachberichts definiert.
Abbildung 3:Schlüsselelemente des Interrupted time series designs
(Quelle: Matowe et. al. 2002 [11])
Mit einer „segmented regression analysis“ [10] wurde der Trend der Entwicklung der Fallzahlen vor der Intervention (Slope pre; „secular trend“) und nach der Intervention (Slope
post) statistisch analysiert. Dabei interessierte insbesondere die absolute Veränderung
der Menge (Change in level) zum Zeitpunkt der Intervention.
Es kam ein Regressionsmodel unter Berücksichtigung eines quadratischen Zeit-trends zur
Anwendung, Der vorbestehende Trend der Veränderungen der Fallzahlen wurde damit
berücksichtigt. Saisonale Schwankungen über die Quartale wurden kontrolliert. Zudem
erfolgte eine Optimierung des Modelfits durch AIC-Analyse, sowie ein Test auf Autokorrelation (Durbin-Watson-Test). Ausserdem wurden so weit als möglich auch allfällige Stör-
25
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
grössen berücksichtigt, welche die Koeffizienten verzerren könnten. Beispielsweise ist eine mögliche Störgrösse bei der Analyse der Anzahl verordneter PSA-Screeningtests eine
allfällige Veränderungen der Häufigkeit des manifesten Prostata-Karzinoms in der
Schweiz, bei dem PSA-Tests mit diagnostischer Indikation zum Einsatz kommen. Ebenso
wird die „Risikopopulation“ (Männer im Alter von 50 bis 70 Jahren) als potenziell wichtige
Störgrösse angesehen.
Zur Quantifizierung der Präzision der Punktschätzer wurden 95%-Vertrauensintervalle berechnet. Auf eine Berechnung von prädiktiven Intervallen, wie sie zur Quantifizierung der
Präzision von Prognosen zukünftiger Werte Verwendung finden, konnte verzichtet werden, da sich sämtliche Schätzungen von Trend- und Interventionseffekten auf bereits empirisch erhobene Messwerte (VKB: Periode bis 2011; PSA: Periode bis 2013) abstützen.
Analyse der PSA-Fallzahlen
Für die Analyse der PSA-Fallzahlen standen quartalsweise Abrechnungsdaten von insgesamt 662‘874 ambulanten PSA-Tests bei Versicherten des Krankenversicherers Helsana
Versicherungen AG zur Verfügung (d.h. pro Quartal eine Fallzahl aus den 9 Jahren von
2005:Q1 bis 2013:Q2, also 34 Messpunkte).
Im Regressionsmodell für den Verlauf der PSA-Fallzahlen kamen folgende Variablen zum
Einsatz:

abhängige Variable: Anzahl PSA-Tests pro Quartal

unabhängige Variablen: Variablen zur Berücksichtigung eines quadratischen Zeittrends, Variablen für Saisoneffekte, Intervention (Leveleffekt für den Fachbericht
SMB PSA, November 2011), Interaktion zwischen Zeittrend und Intervention (Steigungseffekt), Kontrollvariablen (Co-Intervention: Guidelines American Urological
Association, AUA, November 2009; Anzahl Helsana OKP-Versicherte Männer im
Alter von 50 bis 70 Jahren (sogenannte „Risikopopulation“); Anzahl stationär behandelte Patienten mit Prostata-Karzinom, die bei der Helsana Versichert sind [als
Indikator für die Anzahl diagnostischer PSA-Tests]).
Es wurde ein Variablen-Eliminationsverfahren aufgrund der AIC-Statistik durchgeführt.
Dieses ergab, dass die Kontrollvariablen (Co-Intervention, Risikopopulation, Patienten mit
Prostata-Karzinom) bezüglich der Varianzaufklärung keine Modellverbesserung erzielen.
Es ist hier darauf hinzuweisen, dass es sich bei den letzteren beiden Kontrollvariablen
nicht um Rohdaten handelt, sondern um Berechnungen. Die Datenquelle der Helsana
Versicherungen AG liefert deren totale Anzahl an Versicherten. Hingegen werden die
26
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
Versicherten die zur Risikopopulation gehören, sowie die Patienten mit ProstataKarzinom, nicht angegeben. Die beiden Kontrollvariablen wurden daher berechnet, indem
die Risikopopulation der gesamten Schweiz bzw. die Anzahl Patienten mit ProstataKarzinom der gesamten Schweiz, mittels des Anteils der Helsana-Versicherten an der
Gesamtpopulation der Schweiz skaliert wurden. Damit wird implizit von Repräsentativität
der Helsana-Versicherten für die gesamte Schweiz ausgegangen.
Analyse der Fallzahlen für Operationen bei Ruptur des VKB
Für die Analyse der Operationszahlen VKB standen jahresweise Fallzahlen von insgesamt 101‘737 stationär behandelten Patienten mit Knieverletzung und Heilverfahren der
Suva bzw. privater Unfallversicherer zur Verfügung (d.h. pro Jahr eine Fallzahl aus den 22
Jahren von 1990 bis 2011, also 22 Messpunkte).
Im Regressionsmodell zur Modellierung des Interventionseffekts der Empfehlung des
SMB auf die jährliche Rate der operativen Rekonstruktion des VKB bei Patienten mit
Knieverletzung kamen folgende Variablen zum Einsatz:

abhängige Variable: jährliche Rate der operativen Rekonstruktion des VKB bei Patienten mit Knieverletzung;

unabhängige Variablen: Variablen zur Berücksichtigung eines quadratischen Zeittrends, Intervention (Leveleffekt für den Fachbericht SMB VKB, Juni 2009), Interaktion zwischen Zeittrend und Intervention (Steigungseffekt),
27
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
7 Resultate
Die Darstellung der Ergebnisse erfolgt wieder entlang der Schritte des von uns gewählten
Wirkungsmodells. Die relevanten Frühindikatoren (sekundäre Fragestellungen) ermöglichen ein besseres Verständnis von allfälligen Veränderungen der Fallzahlen (primäre
Fragestellung).
Für die Schritte „Dissemination“, „Wissen“ und „Einstellungen“ werden somit die Ergebnisse der Internetbeobachtungen, der Literaturrecherche und der Interviews vorgestellt.
Für den Bereich „Verhalten“ werden danach die Ergebnisse aus der quantitativen Analyse
der Fallzahlen (PSA-Screening-Tests; operative Rekonstruktion des vorderen Kreuzbands) präsentiert.
7.1
Internetbeobachtungen
Für die Internetbeobachtungen wurden zwei Blickwinkel eingenommen:

Wie ist der Besuch der Homepage des SMB? (via Google Analytics-Auswertung)

Welche Rolle spielen die beiden SMB-Fachberichte PSA und VKB im Internet?
(via professionelles Webmonitoring)
Google Analytics-Auswertung der Homepage des SMB:
Im Zeitraum zwischen dem 1. Februar 2011 und dem 21. Juni 2014 haben insgesamt
17‘358 Besucher die Website des Swiss Medical Boards (www.medical-board.ch) aufgerufen. Bei diesen Besuchern handelt es sich zu zwei Dritteln um Erstbesucher, ein Drittel
der Besucher war zum wiederholten Mal auf der Website. Die durchschnittliche Verweildauer dieser Besucher beträgt 2:12 Minuten. Pro Besuch werden rund 3.3 Seiten aufgerufen.
Betrachtet man die Entwicklung der Besucherströme auf einer Zeitachse (Abbildung 4) fällt
auf, dass in der Beobachtungsperiode einige Peaks vorhanden sind. Zwei dieser Peaks
lassen sich mit Publikationsaktivitäten des Swiss Medical Boards in Verbindung bringen:
28
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation

Peak 1 (20. November bis anfangs Dezember 2012) Veröffentlichung von Patientenmerkblättern zu den Themen Kreuzband und Prostatakarzinom führt zu einem
Anstieg an Website-Besuchen.

Peak 2 (Februar 2014). Medienberichte über den im Dezember 2013 erschienenen Fachbericht zum Mammographie-Screening führt zu einer deutlichen Zunahme der Website-Besucher. Im gesamten Februar 2014 besuchen 3‘497 Personen
die Website des Swiss Medical Boards (Spitzentag 3. Februar 2014 mit 875 Besuchern).
1.000
Peak 2
800
600
Peak 1
400
200
0
Abbildung 4:Besucher auf der Website des Swiss Medical Boards.
Die dargestellten Zahlen gelten für die Periode: 01.02.2011 – 21.06.2014.
Die Anzahl Besucher im Beobachtungszeitraum schien lange Zeit konstant zu sein. Im
Mittel waren in der ganzen Beobachtungszeit 12 Besucher pro Tag auszumachen. Seit
der Publikation des Fachberichts zum Mammografie-Screenings (01.01. – 21.06.2014) ist
die tägliche Besucherzahl auf 33 angestiegen.
Die meisten Besucher starten direkt auf der Haupt-/Startseite (Homepage). Diese ist
demzufolge mit 27% auch die meistbesuchte Seite innerhalb der Website. Es folgen die
Seiten „Fachberichte“ (8%) und „Organisation“ (8%; weitere Details siehe Appendix).
Der Grossteil der Besucher (42%) erreicht die Website des Swiss Medical Boards nach
einer Google-Suche. Weitere 41% der Besucher geben direkt die URL des Swiss Medical
Boards ein (29% Direkteingabe der URL und 12% Weiterleitung von swissmedicalboard.ch auf medical-board.ch). Der Rest erreicht die SMB-Homepage über Links bei
anderen Internetadressen.
29
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
Der Anteil an Zugriffen via Google (42%) ist als eher als tief einzuschätzen. Dass 41% der
Besucher die SMB-Internet-Adresse direkt eingeben, scheint im Vergleich mit anderen
Adressen eher hoch. Offenbar erfolgt der Besuch recht gezielt, d.h. die Besucher kennen
das SMB und auch die Internet-Adresse, da sie nicht Google benutzen. Die Adresse des
SMB scheint also recht oft „im Kopf des Surfers gespeichert“.
Die Website-Besucher stammen zu knapp 80% aus der Schweiz, gefolgt von Deutschland
(6.5%) und den USA (3.4%). Die Schweizer Besucher stammen vor allem aus dem Kanton Zürich (Abbildung 5). Knapp über 70% der Besucher sprechen Deutsch, 14% Englisch
und rund 6.5% der Besucher sprechen Französisch.
Abbildung 5: Herkunft der Schweizer Website-Besucher.
Die dargestellten Zahlen gelten für die Periode: 01.02.2011 – 21.06.2014.
Professionelles Webmonitoring:
Diese Daten lagen für den Zeitraum von September 2013 bis Juni 2014 vor und wurden in
vier Beobachtungsperioden aufgeteilt (Detailergebnisse: siehe Appendix). Für die hier
verwendeten Abkürzungen „SMB“, „PSA“ und „VKB“ wurden beim Webmonitoring differenziertere Suchwörter eingesetzt.
Es kann für die verschiedenen Beobachtungsebenen Folgendes festgestellt werden:

Insgesamt wird die Marke „Swiss Medical Board“ im Internet am häufigsten in
normalen Websiten genannt und z.B. deutlich weniger in Blogs oder auf Facebook. Seit der Publikation des Mammografie-Fachberichts haben die Nennungen
der Marke „SMB“ deutlich zugenommen. Diese Feststellung gilt nicht spezifisch für
die Themen PSA oder VKB.

Die Themen „PSA“ oder „VKB“ in Verbindung mit „SMB“ (als Proxi-Indikator für die
beiden untersuchten Fachberichte) werden am häufigsten in normalen Websiten
30
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
genannt. Andere Kanäle wie Blogs oder Facebook sind hier erneut eine seltene
Ausnahme. Für die Häufigkeit beider Kombinationen („PSA+SMB“ oder
„VKB+SMB“) scheint ein Spillover-Effekt aus der Mammografie-Diskussion Anfangs 2014 aufzutreten (Abbildung 6).

Die Themen PSA oder VKB in Verbindung mit anderen ausgewählten Fachorganisationen (aus der Schweiz: FMH, SAMW, GDK, SGU, SGOT, SGAM, SPO, Patientenstelle Schweiz; aus Deutschland: IQWIG) zeigt folgendes Bild: Bei insgesamt
niedrigen absoluten Zahlen wird das SMB bei diesen Themen häufiger als die
ausgewählten Schweizer Fachorganisationen genannt. Das IQWIG aus Deutschland weist jedoch bei dieser Kombination deutlich die meisten Nennungen auf.

Die Themen „PSA“ und „VKB“ als solche, also unabhängig von SMB oder einer
anderen Fachorganisation, werden kontinuierlich im Internet (z.B. auf Facebook,
Microblogs oder in News-Foren) in deutlich höherer Frequenz diskutiert als in
Fachkreisen, d.h. in Kombination mit den ausgewählten Fachorganisationen.
Abbildung 6: Häufigkeit und Art der Nennungen der SBM-Fachberichte im Internet.
Dargestellt sind die Resultate für die Themen „PSA“ oder „VKB“ in Verbindung mit „SMB“ (als Proxi-Indikator
für die beiden untersuchten Fachberichte) für den Zeitraum vom 09.09.2013 – 21.06.2014.
31
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
Zusammenfassend scheint die Internetpräsenz des SMB über die von uns beobachtete
Periode und eingeschlossenen Themenbereiche für die Ebenen Wissen, Einstellungen
und Verhalten eher weniger relevant. Einerseits sind die Besucherzahlen auf der SMBHomepage über weite Perioden nicht besonders hoch, andererseits spielen SMBInformationen und SMB-Fachberichte im Internetdiskurs, z.B. in Diskussionsforen oder bei
Suchanfragen, nur eine beschränkte Rolle. Veröffentlichungen aus Fachkreisen können
rasch hohe Wellen werfen, sobald „klassische“ Medien als Multiplikator auftreten (vgl.
Mammographie-Diskussion).
32
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
7.2
Literaturrecherche
Wir suchten nach Publikationen aus dem Schweizer Kontext, die über einen Einfluss der
beiden Fachberichte des SMB (PSA-Screeningtest; VKB-OP) auf die Ebenen Wissen,
Einstellungen oder auf Fallzahlen in der Schweiz berichteten.
Von insgesamt 694 gefundenen Referenzen erfüllten 23 Referenzen die Einschlusskriterien. (Abbildung 7). Fünf Beiträge hatten den Fachbericht zur Therapie bei Ruptur des
VKB zum Thema [18-22], 13 Beiträge befassten sich mit dem Fachbericht zum PSAScreening [23-35] und fünf Beiträge hatten Stellungnahmen zu beiden Fachberichten zum
Inhalt. [36-40]
Keine der Publikationen hatte den Einfluss der beiden SMB-Fachberichte auf die Fallzahlen in der Schweiz wissenschaftlich aufgearbeitet. Es handelte sich bei allen diesen Beiträgen entweder um Stellungnahmen oder Jahresberichte von Fachgesellschaften, Medienmitteilungen, Leserbriefe oder Repliken auf Leserbriefe. Inhaltlich waren es meist kritische, teilweise aber auch unterstützende Stellungnahmen entweder zur wissenschaftlichen Absicherung des Inhalts der Fachberichte oder zur Akzeptanz bzw. zum prinzipiellen
Sinn solcher Empfehlungen. Somit stellen diese Referenzen Zwischenergebnisse auf den
Ebenen Wissen und Einstellungen dar.
Als ad-hoc Beispiele seien folgende Überschriften ausgewählt:

Beispiel 1: „SGOT-SSOT und SGU-SSU lehnen Merkblätter für Patienten des
Swiss Medical Board ab“ [37]

Beispiel 2: „Wenn vor lauter Kreuzbändern der Mensch nicht mehr gesehen wird
…“[21]

Beispiel 3: „Haben Männer die schlechtere Lobby als Frauen?“ [25]
Publikationen und Reaktionen im Zusammenhang mit anderen SMB-Fachberichten (z.B.
SMB-Empfehlungen zum Mammografie-Screening 2014) werden auf Grund unserer spezifischen Fragestellung bei dieser Übersicht nicht aufgeführt.
33
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
Identification
Referenzen aus
Referenzen aus anderen Quellen
elektronischen Datenbanken
(z.B. Handsearches)
Etwa (n=563)
Etwa (n=134)
Referenzen nach
Entfernung von Duplikaten
(n=678)
Screening
Referenzen ausgeschlossen
Referenzen gescreent
(n=678)
(z.B. klinische Studie; Impact
Evaluation international;
Guideline international)
(n= 626)
Eligibility
Referenzen mit relevanter
Information für die Schweiz
(n=52)
Jahresberichte ausgewählter
Schweizer Spitäler mit
Fallzahlen OP-VKB
(n=29)
Included
Referenzen eingeschlossen:
Reaktionen auf SMBFachberichte PSA und VKB
(n= 23)
Abbildung 7: Flussdiagramm der Referenzen für die Literatursuche.
Zusammenfassend fanden wir bei der Literaturrecherche keine Studien, welche den Einfluss von Empfehlungen zum PSA-Screening oder zur Therapiestrategie bei Ruptur des
VKB auf Fallzahlen in einem Versorgungssystem wissenschaftlich aufgearbeitet hätten.
Bei den Referenzen, die sich direkt auf die beiden eingeschlossenen SMB-Fachberichte
bezogen, handelte es sich um Stellungnahmen oder Jahresberichte von Fachgesellschaften, Medienmitteilungen, Leserbriefe oder Repliken auf Leserbriefe.
34
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
7.3
Resultate aus den Interviews
Von insgesamt 20 angefragten Grundversorgern, Fachärzten und universitär tätigen Ärzten konnten wir mit 13 Personen ein telefonisches Interview durchführen (Details siehe
Appendix).
Neun Ärzte nahmen Stellung zur PSA-Empfehlung, sechs zur VKB-Empfehlung. Alle befragten Ärzte kannten das SMB und mindestens eine der beiden Empfehlungen, je nach
Tätigkeitsfeld.
Als Einstieg in das Interview ging es um spontane Assoziationen, welche die Befragten
mit dem SMB verbinden:

„Nennen Sie 3 Begriffe, welche Ihnen in Zusammenhang mit dem SMB in den
Sinn kommen.“
Hierbei wurden die unterschiedlichsten Begriffe genannt (Abbildung 8).
Zehn von 12 befragten Personen (eine Person entfällt, da kein Patientenkontakt) arbeiten
mit Guidelines. Von diesen 12 Personen nutzen fünf die Empfehlungen des SMB in ihrem
Praxisalltag.
Ein Arzt meinte dazu beispielsweise:

„Für mich war es eine Bestätigung, dass wir auf dem richtigen Weg sind. Wir
handhaben es schon lange so…“
Von den fünf Personen, welche die Empfehlungen des SMB nicht anwenden, formulierte
es jemand folgender Massen:

„Der Bericht suggeriert klar, dass man nicht operieren soll, nur wenn alles andere
nicht geht, dann kann man über eine Operation nachdenken. Ich finde das den falschen Ansatz. Ich gehe offen an die Situation heran und schaue mir die Verletzungen und Nebenverletzungen an und dann entscheide ich. Da kann es durchaus sein, dass die Situation eine sofortige Operation erfordert….“
35
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
HTA/ Versorgungsforschung zu wenig abgebildet
fachübergreifend
unnötig
Evidenzbasierung
Nicht repräsentativ
unbekannt
Unklare Positionierung
Inkompetenz
integer
Widerstand gegen SMB-Pamphlete
Übernahme von Evidenz aus dem Ausland wäre gut
Patientenmitbestimmung
Fragliche Zusammensetzung
WZW (Ökonomie)
Wenig interne Fachkompetenz
Dringend nötig
Fortschritt (pos. und neg.)
kritisch
Aggression
verunsichernd
Blackbox
anmassend
Einführung überfällig
Unabhängig
Mehr Verbindlichkeit
Unklar wer dahinter steht
Gespür für relevante Fragen, wo Entscheidungskonflikt besteht
Zu wenig Ärzte im SMB
Gesundheitsökonomie
Umstritten
Was war der Anstoss für Gründung?
geringer Einfluss
Abbildung 8: Interviews: Spontane Assoziationen zum Swiss Medical Board.
Überblick über die von den interviewten 13 Personen spontan genannten Begriffe auf die Frage: „Nennen Sie 3 Begriffe, welche Ihnen im Zusammenhang mit dem Swiss Medical Board in
den Sinn kommen.“ Es erfolgte eine grobe Zuordnung der Assoziationen durch das Forschungsteam nach eher positiv belegten Assoziationen (grüne Schrift), eher neutralen Assoziationen
(schwarze Schrift) und eher negativ belegten Assoziationen (rote Schrift).
36
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
Spezifische Äusserungen zur SMB-Empfehlung „Stellenwert des PSA-Wertes…“
Vor allem bei den Grundversorgern wird die PSA-Empfehlung als „Rückenstärkung“ empfunden, da sie einerseits kritisch gegenüber dem Test waren oder auch eher zuwarteten
mit dem Screening. Die SMB Empfehlung sehen einige Grundversorger als Entlastung.
Bei der Umsetzung der Empfehlung wurde vor allem die Erwartungshaltung der Patienten
angesprochen. Die Männer hören vom PSA-Test und möchten diesen durchführen lassen.
Die adäquate Aufklärung von Seiten der Ärzte ist daher sehr wichtig, wie es ein Arzt beschreibt:

„Beim PSA-Test geht es oft um ein Ritual, welches in seiner Sinnhaftigkeit mit dem
Patienten diskutiert werden muss. Wir versuchen die Reflexion des Patienten anzuregen, indem wir zum Beispiel Patientendossiers zum Thema PSA abgeben.“
Spezifische Äusserungen zur SMB-Empfehlung „Ruptur vorderes Kreuzbandes…“
Bei der Umsetzung dieser Empfehlung sehen die Ärzte, wie auch bei der Empfehlung
zum PSA-Screening, das Problem der Erwartungshaltung der Patienten bezüglich einer
zu stellenden Indikation für eine Operation bei Ruptur des VKB.
Eine Äusserung einer befragten Person dazu:

„Oft sind es vor allem junge Patienten, welche sofort operieren möchten. Ich versuche Ihnen dann zu erklären, dass die Evidenzlage nicht klar ist. Manchmal kann
man sie umstimmen und manchmal gehen sie dann einfach zum nächsten Arzt.“
Empfehlungen für zukünftige Massnahmen des SMB
Uns interessierte einerseits, was den Befragten helfen würde, um die Empfehlungen vermehrt anzuwenden und andererseits welche Massnahmen sie vorschlagen, damit mehr
Ärzte mit den Empfehlungen arbeiten würden. Die folgenden Auflistungen zeigen zusammenfassend die Aussagen der befragten Personen.
37
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
Frage: „Was würde Ihnen helfen/ nutzen, damit Sie die Empfehlung (vermehrt) anwenden
würden?“

Konkretere und praktikablere Empfehlungen

Die Empfehlungen sind zu starr und zu wenig differenziert. Leitplanken statt
„Schwarz-weiss-Strategie“ wären sinnvoll

Mehr Glaubwürdigkeit und Vertrauen durch mehr ärztliche Kompetenz / mehr Experten und Fachspezialisten [im SMB]

Mehr Verbindlichkeit der Fachberichte

Die Expertenmeinungen in den Empfehlungen sollten transparenter dargestellt
sein

Der Patientennutzen sollte mehr im Fokus stehen (anstatt z.B. die Kosten)

Die Empfehlungen sollen im Patientengespräch schnell verfügbar ein
Frage: „Welche Massnahmen würden Sie als Berater dem SMB vorschlagen, damit mehr
Ärzte mit diesen Empfehlungen arbeiten würden?“

„Top-Shots“ als Experten für die Erarbeitung der Fachberichte beiziehen

Verschiedene „Lager“ (pro/contra) schon bei der Bearbeitung einbeziehen

Das SMB soll kein „Zürich-plus-Board“ sein

Das Interesse und der Auftrag des SMB soll transparent dargestellt werden

Das „Gremium“ ist unkonkret; es braucht einen Namen, ein Gesicht, einen Menschen..

Das SMB soll weiterhin unabhängig bleiben

Es braucht ein Aufsichtsorgan für das SMB

Für mehr Verbindlichkeit sollte Rückenwind aus der Politik abgeholt werden

Das SMB soll da aktiv sein wo Evidenz und Datenlage auseinanderklaffen

Es braucht Daten aus der Versorgungsforschung und Register

Das SMB soll mehr Präsenz zeigen aber auf Medienkanälen auftreten / publizieren, wo eine differenzierte Auseinandersetzung möglich ist

Visualisierung der Studienergebnisse für besseres/ schnelleres Verständnis
38
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
Zusammenfassend zeigen die Interviews folgendes Bild:
Bezogen auf die Empfehlungen „Stellenwert des PSA-Wertes…“ und „Ruptur des vorderen Kreuzbandes…“ reicht die Bandbreite der Einstellungen der interviewten Personen
von offen ablehnend (Empfehlungen zu starr; zu wenige „Fachexperten“ eingebunden bei
der Erstellung) bis zu positiv offen (Fachberichte als Entlastung der Ärzte bei der Diskussion mit Patienten zu Überbehandlung/Überdiagnostik).
Alle interviewten Personen können Vorschläge benennen, die die Akzeptanz von SMBEmpfehlungen in Fachkreisen aus ihrer Sicht verbessern sollten.
7.4
Impact auf Fallzahlen: PSA Screening-Tests
Der Impact des SMB-Fachberichts „Stellenwert des PSA-Tests bei der Früherkennung
des Prostata-Karzinoms“ wurde durch eine Zeitreihenanalyse von in der Schweiz durchgeführten PSA-Tests bei Helsana-Versicherten analysiert.
Es wurde die Hypothese getestet, dass bei einem relevanten Impact des Fachberichts die
Anzahl an PSA-Screeningtests in der Schweiz nach Veröffentlichung des Fachberichts im
November 2011 (Intervention) rückläufig sein wird.
Bei der Analyse der quartalsweisen Abrechnungsdaten von PSA-Tests bei Helsana OKPVersicherten aus den 9 Jahren von 2005 bis 2013 zeigten sich folgende Ergebnisse:
Beschreibende Auswertung: Bei den insgesamt 662‘874 ambulanten PSA-Tests nimmt
die Menge über die Jahre 2005 bis etwa 2010/11 kontinuierlich zu und nähert sich ab etwa 2010/11 an ein gewisses Plateau an. Ausserdem erkennt man eine deutliche Saisonalität der Anzahl an PSA-Tests mit jeweils geringeren Zahlen im 3. Quartal (Juli bis September) jedes Jahres (Abbildung 9).
39
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
Abbildung 9: Anzahl PSA-Tests bei Helsana-Versicherten (Rohdaten 2005 bis 2013).
Jeder der 34 Messpunkte entspricht der Menge an pro Quartal abgerechneten PSA-Tests bei OKPVersicherten. (senkrechte gestrichelte Linie Ende 2009: Publikation AUA-Guidelines zum PSA-Screening,
USA; senkrechte gestrichelte Linie Ende 2011: Publikation SMB-Fachbericht PSA).
Schliessende Auswertung mittels Regressionanalyse:
Der Zeittrend zeigt über den ganzen Messzeitraum ein abflachendes Wachstum der Anzahl an PSA-Messungen. Er kann mittels eines Polynoms zweiter Ordnung approximiert
werden, so dass ein angemessener Modellfit erzielt wird, wie eine Residuenanalyse und
ein Durbin-Watson Test zeigen. Es wurde zur Verifizierung ebenfalls eine Modellierung
mittels eines „generalized additive model“ vorgenommen, welches vergleichbare Resultate liefert, sowohl bezüglich des Abflachens des Zeittrends, als auch bezüglich des Interventionseffektes. Das geschätzte Wachstum in den Helsana-Daten beträgt zu Beginn des
Messzeitraums (Jahr 2005) etwas mehr als 400 PSA-Tests pro Quartal (Zeitkoeffizient
40
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
erster Ordnung: 414 [95%-CI: 312 bis 515]; p<0.001). Der Anstieg flacht jedoch über die
Zeit generell ab, also bereits vor dem Zeitpunkt der Intervention (Zeitkoeffizient zweiter
Ordnung: -5.441 [95%-CI: -8.841 bis -2.041]; p<0.01). Das geschätzte Wachstum nimmt
damit von 414 (2005: Q1) auf 147 Tests (2011: Q1) ab („slope pre“ = 414 – 5.441 * (2 * t
– 1) ).
Im Quartal unmittelbar nach der Publikation des SMB-Fachberichts findet sich eine statistisch signifikante Abnahme an PSA-Test („change in level“: -1556 Tests pro Quartal;
95%-CI: -2679 bis -433; p=0.008; Abbildung 10).
Nach Kurzem kommt es jedoch wieder zu einem (breit gestreuten und daher nicht signifikanten) Anstieg der Anzahl PSA-Tests (Interaktionskoeffizient zwischen Zeit und Intervention: 113 [95%-CI: -166 bis 392]; p=0.41; „slope post“ = 414 – 5.441 * (2 * t – 1) + 113) .
Zu Beginn des Jahres 2013 erfolgt daher eine Überschneidung der Vertrauensintervalle
der geschätzten Trendfunktion mit- und ohne Intervention. Die Zeitreihe kehrt somit wieder zum „alten Pfad“ zurück. Die Nachhaltigkeit eines allfälligen kausalen Effekts des
SMB-Fachberichts auf die Anzahl PSA-Tests ist auf Basis dieser Daten somit nicht klar.
41
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
Abbildung 10: Anzahl PSA-Tests bei Helsana-Versicherten (Analyse 2005 bis 2013).
Jeder der 34 Messpunkte entspricht der Menge an pro Quartal abgerechneten PSA-Tests bei OKPVersicherten. Die gestrichelte Linie entspricht der saisonbereinigten Funktion dieser Messpunkte. Die Trendlinie beschreibt den „Trend ohne Intervention“ (blau) bis 2013. Der „Trend mit Intervention“ (rot) beschreibt den
Datenverlauf auf Basis der nach Intervention in 2011 (senkrechte gestrichelte Linie: Publikation Fachbericht)
empirisch gemessenen PSA-Mengen.
42
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
Zur Plausibilisierung des Verlaufs der PSA-Daten standen zusätzlich die Mengen an
durchgeführten PSA-Tests eines Schweizer Auftragslabors zur Verfügung. Hierbei handelt
es sich um die jährliche Anzahl durchgeführter PSA-Tests bei Personen aus verschiedenen Versicherungen aus den 9 Jahren von 2005 bis 2013 (Abbildung 11). Da es sich hier
um lediglich 9 Datenpunkte handelte, haben wir nur eine einfache Regressionslinie zur
Beschreibung der Daten eingebracht.
Abbildung 11: Anzahl PSA-Tests eines Schweizer Auftragslabors (Jahre 2005 bis 2013).
Jeder der 9 Messpunkte entspricht der Menge jährlich durchgeführter PSA-Tests bei Personen aus verschiedenen Versicherungen (OKP und Zusatzversicherung).
43
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
Beschreibende Auswertung: Die Menge an PSA-Tests nimmt bei diesem Auftragslabor
über die Jahre 2005 bis etwa 2010/11 kontinuierlich zu. Die Anzahl an PSA-Test ab
2010/11 scheinen ein gewisses Plateau erreicht zu haben.
Zusammenfassend deckt sich bei dieser groben Plausibilisierung der generelle Trend der
PSA-Messungen bei diesem Auftragslabor mit den Daten der Helsana-Versicherten. Eine
seriöse Aussage zum Zusammenhang zwischen der Intervention (SMB-Fachbericht) und
dem Verlauf der Daten bei diesem Auftragslabor ist allerdings nicht möglich.
7.5
Impact auf Fallzahlen: Operative Rekonstruktion vorderes Kreuzband
Der Impact des SMB-Fachberichts „Ruptur des vorderen Kreuzbandes: operative oder
konservative Behandlung?“ wurde durch eine Zeitreihenanalyse von Fallzahlen der Suva
und privater Unfallversicherer (SSUV Pool Datenbank: Sammelstelle für die Statistik der
Unfallversicherung UVG) analysiert.
Es wurde die Hypothese getestet, dass bei einem relevanten Impact des Fachberichts die
Rate an operativen Rekonstruktionen des VKB in der Schweiz nach Veröffentlichung des
Fachberichts im Juni 2009 (Intervention) rückläufig sein wird.
Bei der Auswertung gingen wir schrittweise vor. In einem ersten Schritt bestimmten wir die
jährliche Anzahl Patienten der Suva und privater Unfallversicherer, die eine Läsion des
vorderen Kreuzbands (Anzahl Läsion-VKB) erlitten hatte. Diese Zahl ist laut verschiedenen Berichten durch die Zunahme von Sportverletzungen in den letzten Jahren im Steigen
begriffen. In einem zweiten Schritt bestimmten wir die absolute Anzahl an operativen Rekonstruktionen des VKB (Anzahl OP-VKB). In einem dritten Schritt bestimmten wir die
jährliche Rate an operativen Rekonstruktionen des VKB bei den Patienten mit Läsion des
vorderen Kreuzbands (Rate OP-VKB = Anzahl OP-VKB / Anzahl Läsion VKB).
Bei der Analyse der jährlichen Fallzahlen bei Versicherten der Suva und privater Unfallversicherer aus den 22 Jahren von 1990 bis 2011 zeigten sich folgende Ergebnisse:
Die Menge an Läsionen am VKB nahm von 1990 (n=3341 Fälle) bis 2011 (n=6942 Fälle)
kontinuierlich zu. Ebenso nimmt die Menge an operativen Rekonstruktionen des VKB über
diese Periode zu (1990: n=2366 Fälle; 2011: n=3481 Fälle)
44
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
Hingegen nimmt die Rate an operativen Rekonstruktionen des VKB bei den Patienten der
Suva und privater Unfallversicherer mit Läsion des vorderen Kreuzbands über die Zeit ab
(Rate OP-VKB = Anzahl OP-VKB / Anzahl Läsion VKB; Abbildung 12).
Beschreibende Auswertung: Die Rate an operativen Rekonstruktionen nimmt von etwa
70% (im Jahr 1990) bis auf etwa 80% (Jahre 1995/96) zu. Etwa ab 1996/2000 folgt dann
eine kontinuierliche Abnahme auf etwa 65% (im Jahr 2005) und auf etwa 50% (bis ins
Jahr 2011). Die Rate nimmt nach 2008 besonders stark ab, am stärksten während des
Jahres 2009 (Differenz der Datenpunkte 2008 und 2009), wobei jedoch die Veröffentlichung des Fachberichts erst im Juni 2009 erfolgte. Es wird davon ausgegangen, dass
sich eine allfällige Wirkung dieser Intervention erst mit einigen Monaten Verzögerung manifestieren kann. Daher folgern wir, dass dieser besonders starke Rückgang während des
Jahres 2009 noch nicht der Intervention zugeschrieben werden kann.
Abbildung 12: Rate OP-VKB (SSUV-Rohdaten 1990 bis 2011).
Dargestellt ist die Rate der operativen Rekonstruktionen des vorderen Kreuzbands (Rate OP-VKB) bei Patienten der Suva und privater Unfallversicherer aus den Jahren 1990 bis 2011. Jeder der 22 Messpunkte entspricht der jährlichen Rate an OP-VKB bei Versicherten der Suva und privater Unfallversicherer mit Läsion
des VKB (Anzahl Kreuzband-Operationen pro Anzahl Kreuzband-Risse). Senkrechte gestrichelte Linie: Publikation SMB-Fachbericht VKB Juni 2009.
45
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
46
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
Schliessende Auswertung mittels Regressionanalyse:
Der Trend über den ganzen Messzeitraum von 1990 bis 2011 zeigt zuerst einen Anstieg,
ab 1997 gefolgt von einer starken Abnahme der Rate an operativen Rekonstruktionen bei
Läsion des VKB. Dies kommt in einem positiven Zeitkoeffizienten erster Ordnung (1.9%Punkte [95%-CI: 1.2%-Punkte bis 2.7%-Punkte]; p<0.001) sowie in einem negativen Zeitkoeffizient zweiter Ordnung (-0.13%-Punkte [95%-CI: 0.16%-Punkte bis -0.09%-Punkte];
p<0.001) zum Ausdruck (Abbildung 13). Im Jahr der Publikation des SMB-Fachberichts
findet sich eine weitere Abnahme der Operationsrate. In den zwei folgenden Jahren, für
die noch Daten vorliegen, ist die Rate weiterhin rückläufig, die Abnahme ist aber nicht statistisch signifikant unterschiedlich zum geschätzten Zeittrend ohne Intervention („change
in level“: -6%; 95%-CI: -16% bis +5%; p=0.27). Daher überschneiden sich die Vertrauensintervalle der beiden Trends zu allen Zeitpunkten.
Auf Basis dieser Daten kann also kein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen
der Publikation des SMB-Fachberichts und einer allfälligen Verstärkung der schon vorbestehenden Abnahme der OP-Rate bei diesen Patienten der Suva und privater Unfallversicherer mit Läsion des VKB nachgewiesen werden.
Auf Grund der eingeschränkten Datenlage war es nicht möglich, die gesamtschweizerischen SSUV-Ergebnisse auch für Teil-Regionen darzustellen. Beispielsweise
war es nicht möglich separate Ergebnisse für den Kanton Zürich darzustellen, wo das Zürich-kantonale „Medical Board“ bereit seit 2009 existierte und einen längeren Impact beim
Thema „OP bei Ruptur des vorderen Kreuzbands?“ entwickelt haben könnte.
47
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
Abbildung 13: Rate OP-VKB (Analyse SSUV-Daten 1990 bis 2011).
Jeder der 22 Messpunkte entspricht der jährlichen Rate an OP-VKB bei Patienten der Suva und privater Unfallversicherer mit Läsion des VKB (Anzahl Kreuzband-Operationen pro Anzahl Kreuzband-Risse). Die Trendlinie beschreibt den „Trend ohne Intervention“ (blau) bis 2013. Der „Trend mit Intervention“ (rot) beschreibt
den Datenverlauf auf Basis der nach Intervention in 2009 (senkrechte gestrichelte Linie: Publikation Fachbericht) empirisch gemessenen Rate an OP-VKB. Senkrechte gestrichelte Linie: Publikation SMB-Fachbericht
VKB Juni 2009.
Zur Plausibilisierung des Verlaufs der SSUV-Daten standen zusätzlich Fallzahlen aus
Jahresberichten ausgewählter Spitäler zur Verfügung (Klinik Schulthess, Zürich; Universitätsklinik Balgrist, Zürich). Diese Daten gaben aber lediglich Hinweise auf absolute Fallzahlen an operativen Rekonstruktionen bei Läsion des VKB, jedoch keine Hinweise auf
die Rate an operierten Patienten. Der Anstieg der absoluten Anzahl an operativen Rekon-
48
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
struktionen des VKB konnte dort ebenfalls nachvollzogen werden, auf eine differenziertere
Analyse wurde jedoch bei der dort eingeschränkten Datenlage verzichtet.
Zusammenfassend lässt sich zum Zusammenhang zwischen Fallzahlen und SMBFachberichten Folgendes feststellen:
PSA-Screening-Test:
Es finden sich gewisse Hinweise auf eine zeitliche Koinzidenz zwischen dem Publikationszeitpunkt der SMB-Empfehlungen und einer abnehmenden Menge an PSA-Tests. Die
Auswertung zeigt eine sprunghafte Abnahme der Anzahl an PSA-Tests unmittelbar nach
dem Publikationszeitpunkt der SMB-Empfehlungen. Allerdings lässt sich auch beobachten, dass sich das Wachstum der Anzahl an PSA-Tests bereits einige Jahre vor dieser
Intervention kontinuierlich abzuschwächen beginnt. Ein anhaltender, statistisch signifikanter Effekt der Intervention des SMB lässt sich aufgrund der momentan verfügbaren Daten
nicht nachweisen.
Operative Rekonstruktion VKB:
Es findet sich kein statistisch gesicherter Zusammenhang zwischen dem Publikationszeitpunkt der SMB-Empfehlungen und einer abnehmenden Rate an operativen Rekonstruktionen bei Ruptur des VKB. Allerdings ist hier die Rate an Rekonstruktionen bereits einige
Jahre vor der Publikation der entsprechenden SMB-Empfehlungen abnehmend.
49
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
8 Diskussion
Die Ergebnisse der von uns durchgeführten Impact-Evaluation der SMB-Empfehlungen in
den beiden ausgewählten SMB-Fachberichten „Stellenwert des PSA-Wertes…“ und
„Ruptur des vorderen Kreuzbandes…“ sind vor dem Hintergrund des verwendeten Wirkungsmodells einzuordnen.
Für die Dissemination der Fachberichte dürfte die SMB-Homepage eine wichtige Rolle
spielen, da diese Seite recht häufig angesteuert wird. Die Schweizer Besucher stammen
hauptsächlich aus dem Kanton Zürich. Die sonstige Bedeutung der Internetpräsenz des
SMB für die Ebenen Wissen, Einstellungen und Verhalten scheint über die von uns beobachtete Periode und bei den eingeschlossenen zwei Themenbereichen weniger relevant.
Einerseits sind die Besucherzahlen auf der SMB-Homepage über weite Perioden nicht
besonders hoch, andererseits spielen SMB-Informationen und SMB-Fachberichte im Internetdiskurs, z.B. in Diskussionsforen oder bei Suchanfragen, nur eine beschränkte Rolle.
In Fachpublikationen allerdings, lösen die SMB-Berichte lebhafte Diskussionen über den
Patientennutzen der vom SMB evaluierten diagnostischen und therapeutischen Massnahmen aus (Wirkung auf relevante Zwischenergebnisse: Dissemination, Veränderung
von Wissen und Einstellungen). Dies drückt sich in kritischen, aber auch unterstützenden
Stellungnahmen zu den Fachberichten und zur „Existenzberechtigung“ des SMB in der
Fachpresse aus.
Bezogen auf den von uns definierten Impact der Fachberichte, nämlich die Veränderung
von Fallzahlen von PSA-Tests oder der Rate an operativer Rekonstruktion des VKB nach
Ruptur, ist die Datenbasis in der Schweiz insgesamt schwach. Es finden sich gewisse
Hinweise auf eine zeitliche Koinzidenz zwischen dem Publikationszeitpunkt der SMBEmpfehlungen und einer abnehmenden Menge an PSA-Tests. Die Auswertung zeigt eine
sprunghafte Abnahme der Anzahl an PSA-Tests unmittelbar nach dem Publikationszeitpunkt der SMB-Empfehlungen. Allerdings lässt sich auch beobachten, dass sich das
Wachstum der Anzahl an PSA-Tests bereits einige Jahre vor dieser Intervention kontinuierlich abzuschwächen beginnt. Ein anhaltender, statistisch signifikanter Effekt der Intervention des SMB lässt sich aufgrund der momentan verfügbaren Daten nicht nachweisen.
Es findet sich kein statistisch gesicherter Zusammenhang zwischen dem Publikationszeitpunkt der SMB-Empfehlungen, bei Ruptur des VKB weniger häufig eine operative Rekon-
50
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
struktion durchzuführen, und der abnehmenden Rate an operativen Rekonstruktionen bei
Ruptur des VKB. Allerdings ist hier die Rate an Rekonstruktionen bereits einige Jahre vor
der Publikation der entsprechenden SMB-Empfehlungen abnehmend.
Die Ergebnisse der von uns durchgeführten qualitativen Interviews geben einen vertieften
Einblick, warum es zu den beschriebenen quantitativen Auswirkungen auf relevante Zwischenergebnisse oder auf die Impact-Indikatoren kommt:
Es gibt Befürworter und Gegner der SMB-Aktivitäten. Bezogen auf die Empfehlungen
„Stellenwert des PSA-Wertes…“ und „Ruptur des vorderen Kreuzbandes…“ reicht die
Bandbreite der Einstellungen der interviewten Personen von offen ablehnend (Empfehlungen zu starr; zu wenige „Fachexperten“ eingebunden bei der Erstellung) bis zu positiv
offen (Fachberichte als Entlastung der Ärzte bei der Diskussion mit Patienten zu Überbehandlung/Überdiagnostik). Kaum eine Person, die von uns befragt wurde, äusserte sich
indifferent zum SMB. Alle interviewten Personen können Verbesserungsvorschläge benennen, die die Akzeptanz von SMB-Empfehlungen in Fachkreisen aus ihrer jeweiligen
Sicht verbessern sollten. Bei Patienten scheint das SMB, nach Aussage von Ärzten, wenig bekannt zu sein.
Insgesamt halten wir die Ergebnisse in der Zusammenschau der verschiedenen Datenquellen für plausibel. Vor dem Hintergrund der publizierten kritischen, aber auch der unterstützenden Meinungen zum Swiss Medical Board und den Erkenntnissen aus den Interviews ist nicht mit einer „erdrutschartigen“ Veränderung von Fallzahlen zu rechnen.
Dies umso mehr, als wir empirisch bei den Fallzahlen nachweisen konnten, dass zum
Beispiel die Rate der operativen Rekonstruktionen des VKB bereits seit einigen Jahren im
Abnehmen begriffen ist. Die kontroverse Diskussion in den Fachpublikationen zeigt jedoch auch, dass im Bereich von relevanten Zwischenergebnissen (Wissen, Einstellungen)
sehr wohl eine deutliche Auseinandersetzung mit den vom SMB bearbeiteten Themen
stattfindet. Entsprechend dem Wirkungsmodell sind somit zumindest die Voraussetzungen gegeben, dass sich auf der Impact-Ebene überhaupt allfällige Veränderungen einstellen können.
51
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
8.1
Stärken und Limitationen der Impact-Studie
Mit dieser Untersuchung wurde erstmals in der Schweizer Versorgungsforschung der
Versuch unternommen, den Impact von Empfehlungen des Swiss Medical Boards auf die
Entscheidungen im alltäglichen Versorgungskontext zu untersuchen.
Stärken unsere Studie sind die Abstützung auf ein etabliertes theoretisches Wirkungsmodell sowie die Kombination von verschiedenen methodischen Ansätzen (Literatursuche,
Internet- und Medienbeobachtung, semi-strukturierte Interviews bei relevanten Zielgruppen und quantitative Analysen von Fallzahlen). Dies ergab ein breites Mosaik an Beobachtungsfeldern, welches zur Plausibilisierung von Einzelbefunden diente. Zum Beispiel wurde der Verlauf der von uns quantifizierten Fallzahlen für beide Beobachtungsfelder von den allermeisten interviewten Personen als prinzipiell plausibel erachtet. Mit der
von uns gewählten statistischen Analyse konnten wir vorbestehende systematische Veränderungen bei den Fallzahlen („Secular trend“) vor der Publikation der Fachberichte berücksichtigen. So hat z.B. nach Angaben aus der Begleitgruppe bereits seit etwa 2009 bei
der operativen Rekonstruktion des vorderen Kreuzbands ein Wandel eingesetzt hin zu
restriktiverer OP-Indikation. Diesen Wandel konnten wir in der Zeitreihe der uns vorliegenden SSUV-Daten bestätigen.
Unsere Untersuchung hat mehrere methodische Limitationen:
Erstens handelt es sich um eine Beobachtungsstudie, die anfällig für systematische Verzerrungen ist. Aus diesem Grund lassen sich allfällige kausale Zusammenhänge zwischen
den Ergebnissen der Impact-Messung und dem Zeitpunkt der Publikation der Fachberichte des SMB nur vermuten. Solche systematischen Verzerrungen können z.B. kurz vorher
oder gleichzeitig erfolgte Co-Interventionen sein (z.B. Guidelines von internationalen
Fachgesellschaften mit ähnlichen Empfehlungen wie die SMB-Fachberichte: Guidelines
der American Urological Association von 2009, welche sich nicht mehr für ein generelles
PSA-Screening aussprachen).
Zweitens ist die Datenbasis für die untersuchten Fallzahlen in der Schweiz lückenhaft. Wir
mussten deshalb sowohl für die Daten der Helsana-Versicherten bei den PSA-Tests, als
auch bei den Fallzahlen der Patienten der Suva und privater Unfallversicherer die Annahme treffen, dass diese für die Schweiz hinreichend repräsentativ sind. Bei dem relativ
hohen Abdeckungsgrad beider Versicherungen scheint uns diese Annahme im Prinzip
gerechtfertigt. Allerdings zeigen die vorliegenden Rohdaten relevante Veränderungen der
52
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
Gesamtzahl an Helsana-Versicherten über die Zeit, welche keine Korrelation mit der Entwicklung der Risikopopulation der gesamten Schweiz aufweisen. Je nachdem, ob diese
Schwankungen der Gesamtzahl der Helsana-Versicherten überproportional stark durch
Zu- und Abhänge von Personen ausserhalb der Risikopopulation verursacht wurden,
könnte die berechnete Kontrollvariable „Risikopopulation“ verzerrte Werte enthalten. Weiterhin sind jeweils nur relativ wenige Beobachtungen für die Phase nach der Intervention
vorhanden (PSA-Test: 5 Datenpunkte mit saisonalen Schwankungen; VKB: 2 Datenpunkte). Dies schränkt die Zuverlässigkeit der Ergebnisse ein.
Drittens mussten wir bei der Aufbereitung der Daten verschiedentlich Annahmen treffen,
welche die Fallzahlen beeinflusst haben könnten. Beispielsweise haben während der Beobachtungsphase mehrere Codierungssysteme bestimmte Items neu definiert (z.B. PSACodierung in der Eidgenössischen Analysenliste; Auslaufen der VESKA-Codes; Wechsel
von ICD-9 zu ICD-10-Codes). Allerdings haben wir durch die enge Abstimmung mit den
Datenexperten der involvierten Versicherungen diese Fehlerquelle zu minimieren versucht.
Viertens ist bei der Analyse der Resultate des Webmonitorings zu berücksichtigen, dass
sich vor allem Internet-User mit starkem Mitteilungsbedürfnis aktiv in Diskussionen im Internet einbringen und diese in der Regel nur sehr positive oder sehr negative Erfahrung
mit Organisationen im Internet äussern. Es wurden ausserdem nur öffentlich zugängliche
Dokumente (auf Facebook bspw. nur Inhalte auf öffentlich zugänglichen Seiten und Gruppen) analysiert. Die Monitoring-Resultate bieten somit einen gewissen Einblick in Themen- und Markennennungen im Internet, dürfen aber keinesfalls als repräsentativ angesehen werden.
Fünftens hat jedes Wirkungsmodell gewisse Unzulänglichkeiten und eigene Limitationen.
Das von uns gewählte Wirkungsmodell von Cabana stellt den Prozess der Verhaltensänderung eher ein-direktional dar (Knowledge > Attitude > Bahavior), was den zyklischen
Prozessen bei einer komplexen Intervention im Gesundheitssystem vermutlich nicht gerecht wird. Auch der relevante Bereich „Dissemination von Wissen“ wird in dieser eher auf
Individuen bezogenen Wirkungskette nicht explizit erwähnt. Allerdings sind Konzepte immer eine Vereinfachung komplexer Zusammenhänge und eine gute „Landkarte“, um im
Rahmen einer Impact-Evaluation die erhobenen Befunde konzeptionell zuordnen zu können. Andere Wirkungsmodelle beschreiben z.B. einen „Knowledge to Action“-Prozess, der
auch evaluative Schritte, wie eine Impact Evaluation mit einschliesst und explizit zyklisch
angelegt ist. [1] Letztlich gibt es eine Vielzahl von Wirkungsmodellen die das Überführen
53
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
von (wissenschaftlichem) Wissen in die Praxis zu erklären versuchen, was ein Hinweis
darauf sein kann, dass viele Mechanismen auch noch in Diskussion sind.
Sechstens ist zu berücksichtigen, dass bei dieser Impact Evaluation lediglich der Impact
von zwei exemplarisch ausgewählten SMB-Fachberichten untersucht wurde. Ob sich die
Ergebnisse auch auf die Themen anderer SMB-Fachberichte übertragen lassen ist unklar.
Schliesslich sind auch die Ergebnisse von Interviews immer anfällig für Verzerrungen in
Richtung sozialer Erwünschtheit der Antworten. Wir haben die interviewten Personen
zwar angehalten, offen ihre Meinung zu äussern und unsere Unabhängigkeit gegenüber
dem SMB deklariert, allerdings sind unerwünschte Effekte nicht auszuschliessen. Zudem
haben wir nur Personen aus dem deutsch-schweizerischen Sprachraum interviewt. Weiterhin könnten Erinnerungslücken (recall bias) hinsichtlich der Exposition gegenüber Guidelines und hinsichtlich des eigenen Verhaltens in der Vergangenheit aufgetreten sein.
Auch der Einfluss der Fachberichte auf Wissen, Einstellungen und Verhalten von Patienten wurde nur wenig abgebildet. Ein Teil stellt sich in den Ergebnissen der Internetbeobachtungen dar, ein gewisser Teil auch in den Berichten der interviewten Ärzte über ihre
Patienten. Es fanden allerdings keine Interviews direkt mit Patienten statt.
8.2
Vergleich mit anderen internationalen Impact-Studien
Bei unserer Literaturrecherche konnten wir verschiedene Publikationen von ImpactEvaluationen im internationalen Kontext ausfindig machen. Allerdings liegt uns keine Publikation vor, die eine Impact-Evaluation im gleichen Themenbereich wie unsere Untersuchung durchführte, also Auskunft zum Verlauf von PSA-Screening-Tests gab oder das
Muster der Therapiestrategien bei Ruptur der vorderen Kreuzbands untersucht hätte.
Die meisten Impact-Evaluation von Empfehlungen oder Guidelines untersuchten Veränderungen von Wissen und Einstellungen, also relevante intermediäre Ergebnisse. [41-43] Es
fanden sich jedoch auch Impact-Evaluationen, die explizit die Veränderung von Fallzahlen
und Leistungsmengen untersuchten. Dies war beispielsweise im Bereich des Mammografie-Screenings der Fall [44] oder bei der Nachsorge von Frauen mit Mamma-Karzinom.
[45] Andere Beispiele sind die Behandlung von Patienten mit Pneumonie [46-48] oder eine Impact-Evaluation zum Drug Monitoring bei Epilepsie. [49]
Nach Mitteilungen aus unserer Begleitgruppe gab es in der Schweiz jedoch schon auf der
Ebene von ärztlichen Grundversorgernetzwerken Bemühungen z.B. den Impact von (in-
54
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
ternen) Guidelines zu überprüfen, die sich gegen die Anwendung von PSA-ScreeningTests wandten. Nach mündlichen Mitteilungen konnte mit solchen Guidelines auf der
Ebene eines Netzwerks ein wirksamer Impact mit Verringerung der PSA-Test erreicht
werden.
8.3
Implikationen für das Swiss Medical Board
Für die Trägerschaft des SMB könnten sich aus den Ergebnissen dieser Untersuchung
verschiedene Implikationen ergeben. Entsprechend unserem Wirkungsmodel können diese Implikationen den verschiedenen Ebenen zugeordnet werden:
Dissemination von erstellten Empfehlungen:

Eine kritische Überprüfung der Kommunikationsstrategie in regelmässigen Intervallen könnte dazu beitragen, dass relevante Zielgruppen noch besser erreicht
werden. So sind die Empfehlungen des SMB in der breiten Öffentlichkeit vermutlich wenig bekannt. Nach Angaben unserer Interviewpartner treten so gut wie nie
Patienten von sich aus mit Merkblättern des SMB, z.B. bei Fragen zum Prostatakrebs-Screening, an den Arzt heran.

Kritische Überprüfung der Disseminationsstrategie: Auf welchen Kanälen wird was
publiziert?

Eine periodische Überprüfung der Zugriffsdaten auf die SMB-Homepage kann einen zeitnahen Eindruck vermitteln, ob bestimmte Publikationen wahrgenommen
werden. So hat z.B. ein Update („Review“) des Fachberichts „Ruptur des vorderen
Kreuzbandes…“ im November 2013 keine relevant höheren Zugriffsraten ausgelöst.

Konstantes Monitoring der Berichts-Diffusion (online und offline), um relevante
Multiplikatoren zu identifizieren, die zukünftig noch besser in die Kommunikation
miteingebunden werden können
55
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
Wissen:

Mehrfach wurde von den interviewten Personen betont, dass sie nicht wissen,
welche „Menschen“ hinter dem SMB stecken. Die Sichtbarkeit von Personen
scheint für die Orientierung des Zielpublikums eine wichtige Rolle zu spielen.

Erstaunlicherweise gaben einige wenige Ärzte an, das SMB als solches nicht zu
kennen.
Einstellungen:

Kritiker des SMB betonten in den Interviews mehrfach, dass „Fachexperten“ zu
wenig eingebunden seien in die Entwicklung der Empfehlungen und sie deshalb
die Empfehlungen ablehnten. Mit „Fachexperten“ waren vor allem klinische Fachexperten der Fachgesellschaften gemeint und weniger Fachexperten in der Erstellung von evidenz-basierten HTA-Berichten. Inwieweit klinische Fachexperten involviert waren oder es sich um eine unterschiedliche Wahrnehmung von „Beteiligung“ handelte, liess sich von aussen nicht beurteilen.

Auch die Einstellungen von Bürgern und Patienten spielen eine Rolle, ob bestimmte Empfehlungen einen Impact entfalten (können).Wenn es von Patientenseite
über die Jahre Veränderungen hinsichtlich ihrer Präferenzen gibt (z.B. eine steigende Präferenz, bei Ruptur des vorderen Kreuzbands operiert werden zu wollen),
so kann dies Auswirkungen auf das Verhalten von Ärzten haben. Eine gezielte Öffentlichkeitsarbeit scheint hier angebracht, damit Bürger besser informiert entscheiden können.
Impact auf die Versorgungslandschaft:

Für Impact-Evaluationen macht es Sinn zu definieren, ab welcher Veränderung eines Indikator-Messwerts von einem Impact gesprochen werden kann. So könnte
man gewisse Zielbereiche vordefinieren.

Auf Grund der eingeschränkten Datenlage, bleibt es für das SMB weitgehend offen, ob in den von uns untersuchten Bereichen wirklich kein relevanter Impact der
SMB-Empfehlungen auf die Fallzahlen stattfand, oder sich dieser Impact nur nicht
nachweisen liess. Das bedeutet jedoch nicht, dass die Empfehlungen des SMB als
nutzlos anzusehen sind. Möglicherweise entfalten SMB-Empfehlungen für die
56
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
gleichzeitig verbreiteten internationalen Empfehlungen eine bessere Akzeptanz im
Schweizer Kontext.

Die Erkenntnisse aus dieser Untersuchung können auch für andere SMBFachberichte, welche mit dieser Studie nicht abgedeckt sind, wertvolle Erkenntnisse generieren. Mit den als besonders nützlich erkannten Indikatoren lässt sich
eventuell ein kontinuierliches Impact-Monitoring für publizierte Empfehlungen des
SMB installieren.
Auch Aspekte des Social Marketing, die im von uns verwendeten Wirkungsmodell nicht
explizit benannt werden, sind unserer Meinung nach für das SMB relevant:

Das Informationsverhalten von Ärzten wie auch von Patienten untersuchen, um
zielgruppengerechter (Inhalt, Form, Kanal) zu kommunizieren und damit die Wirkung der Empfehlungen zu erhöhen

Interessierten Stakeholdern die Möglichkeit geben, dass sie bei neuen Veröffentlichungen auf dem präferierten Kanal (E-Newsletter, Twitter, RSS, Mailing) informiert werden

Aktives Stakeholder-Management (insb. auch mit Multiplikatoren [z.B. Ärzten] und
Medien) betreiben, damit die Empfehlungen besser aufgenommen und verbreitet
werden. Erkenntnisse aus der Lancierung von Initiativen zum Themenbereich
„Überversorgung“ (international: Choosing wisely [50]; in der Schweiz: Smarter
Medicine [51]) könnten hier möglicherweise nützliche Erkenntnisse liefern [52]

Den Fachexperten im SMB ein Gesicht geben, ihre Expertise kommunizieren, damit die Inhalte noch glaubwürdiger wirken

Zusammenarbeit mit Konsumentenstellen (wie z.B. Stiftung für Konsumentenschutz (evtl. gibt es noch geeignetere)) suchen, damit das SMB von deren Glaubwürdigkeit (aus der Patientenperspektive) profitieren kann
Dass ein Anstossen der öffentlichen Diskussion zu kontroversen Themen mit Fachberichten des SMB möglich ist, zeigt die anhaltende Diskussion über das MammografieScreening. Der Mammografie-Fachbericht wurde vom SMB im Dezember 2013 veröffentlicht. Hier konnten wir nach Publikation des Fachberichts auf der SMB-Homepage und der
Veröffentlichung verschiedener Artikel dazu in der Schweizer Tagepresse im Februar
2014 eine deutliche Erhöhung der Zugriffsdaten auf die SMB-Homepage feststellen. Ausserdem kam es sogar zu Reaktionen in der internationalen Presse [53] und in angesehe-
57
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
nen medizinischen Fachjournals [54]. Eine Stellungnahme von Beteiligten an diesem
SMB-Fachbericht in einem renommierten anderen Journal hat weitere breite Aufmerksamkeit erhalten. [55] Ob dies einen Impact auf die Fallzahlen des MammografieScreenings in der Schweiz haben wird, bleibt zu untersuchen.
8.4
Implikationen für die Versorgungsforschung in der Schweiz
Diese Untersuchung hat gezeigt, dass es sehr schwierig ist verlässliche Daten zu Leistungen im Schweizer Gesundheitswesen zu erhalten. Dieses Problem wurde in letzter Zeit
mit dem Manifest „Bessere Gesundheitsdaten für ein effizientes Gesundheitswesen“ [56]
an die Öffentlichkeit getragen.
Für ein besseres Monitoring von Gesundheitsleistung wären solche Daten essentiell und
könnten dann auch für derartige Impact-Evaluationen genutzt werden. Unsere Studie hat
für den Schweizer Kontext gezeigt, dass es selbst für evidence-based Empfehlungen eine
Wirkungsüberprüfung braucht, ob diese Empfehlungen in der Versorgungslandschaft ankommen, ob sie dort auf Akzeptanz stossen und ob sie evtl. auch umgesetzt werden.
Da die Anzahl Datenpunkte nach der Publikation der beiden ausgewählten Fachberichte
in unserer Analyse sehr eingeschränkt war, würde eine Follow-up-Messung zusätzliche
Informationen generieren, wie sich die Fallzahlen entwickeln. Besonders bei der Rate an
operativen Rekonstruktionen des VKB ist mit dem baldigen Erreichen eines Plateaus zu
rechnen. Auch andere Fachberichte des SMB könnten einer Impact-Evaluation unterzogen werden, um so Monitoring-Daten für einen Action-Cycle zu erheben.[1]
Die Anlage von öffentlich zugänglichen Registern könnte z.B. beim Thema „Welche Therapiestrategien werden bei Ruptur des VKB angewendet?“ die Datenbasis über die
SSUV-Daten hinaus deutlich erweitern. Eine aggregierte Übersicht über die Mengen an
erfolgten Labortests, aggregiert über alle Auftragslabors in der Schweiz, wären ebenfalls
nützliche Datenquellen für die in diesem Bericht zur Untersuchung stehenden Fragestellungen.
58
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
8.5
Schlussfolgerungen
Eine kausale Zuordnung von Veränderungen des medizinischen Leistungsmusters zu bestimmten SMB-Fachberichten bleibt schwierig. Das bedeutet jedoch nicht, dass die Empfehlungen des SMB als nutzlos anzusehen sind. Die kontroverse Diskussion in den Fachpublikationen zeigt, dass im Bereich von relevanten Zwischenergebnissen (Wissen, Einstellungen) sehr wohl eine deutliche Auseinandersetzung mit den vom SMB bearbeiteten
Themen stattfindet. Entsprechend dem Wirkungsmodell sind somit zumindest die Voraussetzungen gegeben, dass sich auf der Impact-Ebene überhaupt allfällige Veränderungen
einstellen können.
Die Datenlage ist jedoch bisher lückenhaft ist und es bestehen mögliche zeitliche Zusammenhänge mit anderen Interventionen im Gesundheitssystem. Letztlich geht es um
die Beurteilung eines komplexen Geschehens in der Versorgungslandschaft, in dem die
Fachberichte des SBM ein Element neben vielen anderen darstellen, welche das Verhalten von Ärzten und Patienten beeinflussen.
59
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
9 Danksagung
Wir danken allen interviewten Personen für ihre kritisch-offenen und konstruktiven Anregungen und Kommentare zum Swiss Medical Board.
Dank auch an Dr. Marcel Dettling, Dozent am Institut für Datenanalyse und Prozessdesign, Zürcher Hochschule für angewandte Wissenschaften, für die statistische Beratung
bei der Durchführung der Zeitreihenanalysen.
Besonders danken möchten wir auch der SUVA (Herrn Dr. Stefan Scholz, Sammelstelle
für die Statistik der Unfallversicherung UVG, SSUV) für die sehr angenehme Zusammenarbeit und die Aufbereitung der SSUV-Daten zur Therapie bei Ruptur des vorderen
Kreuzbandes.
Ebenso bedanken wir uns bei Helsana Versicherungen AG (Herrn Dr. Oliver Reich und
Mathias Früh, Gesundheitswissenschaften Helsana) für die Aufbereitung und Abgabe der
Abrechnungsdaten von PSA-Tests bei Helsana-Versicherten.
Ein weiterer Dank geht an ein Medizinisches Auftragslabor zur Bereitstellung von PSADaten.
Unser besonderer Dank geht an alle Teilnehmerinnen und Teilnehmer an der Begleitgruppe, die mit ihren methodischen Inputs zum Study Protocol und ihren Beiträgen aus
Sicht von Klinik und Versorgungssystem wesentlich zu den Ergebnissen dieser Untersuchung beigetragen haben.
60
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
10 Potentielle Interessenskonflikte
Die Studie wurde in Auftrag gegeben von der Trägerschaft Swiss Medical Board.
Der Auftraggeber war involviert bei der Konzeption der Studie.
Der Auftraggeber hatte keinen Einfluss auf die gesammelten Daten, die Auswertung der
Daten oder die Interpretation der Ergebnisse der Untersuchung.
61
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
11 Literatur
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effizienteres Gesundheitswesen. In. Edited by Public Health Schweiz.
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66
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
12 Appendix
12.1 Interviewte Personen
Die folgende Tabelle zeigt die vom Forscherteam interviewten 13 Personen mit dem dazugehörigen Messthema, zu welchem die jeweilige Person hauptsächlich Auskunft geben
konnte. (PSA: Prostata-spezifisches Antigen; VKB: Vorderes Kreuzband)
PSA
VKB
Total Personen
Ärztliche Grundversorger
Dr. med. H.-U. Schläpfer, Säntimed, Herisau
Dr. med. D. Ambauen, Gemeinschaftspraxis Quellen, Uster
Dr. med. M. Bischoff, Dorfpraxis, Bonstetten
Dr. med. J. Bollhalder, Centramed, Altdorf
Dr. med. U. Keller, Pizolcare, Sargans
Fachärzte Traumatologie / Orthopädie
1
1
1
1
1
Prof. Dr. med. M. Jakob, Universitätsspital, Basel
Dr. med. T. Lindenfeld, Kantonales Spital, Walenstadt
Fachärzte Urologie / Onkologie
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Prof. Dr. med. T. Cerny, Kantonsspital, St. Gallen
1
1
Ärzte, welche Patienten-Merkblätter bestellt haben
Dr. med. W. Rüedi, Allgemeinpraxis, Diessenhofen
Dr. med. J.-C. Küttel, Ortho Reha Sport, Uster
Öffentliche Kritiker des Swiss Medical Board
1
1
1
1
1
1
1
1
1
6
1
13
Dr. med. B. Christen, Salemspital, Bern, Präsident SGOT
Personen mit Bezug zu Reformen des Medizinstudiums
Prof. Dr. med. M. Puhan, Institut für Sozial- und Präventivmedizin,
Universität Zürich
Prof. Dr. med. T. Rosemann, Institut für Hausarztmedizin, Universität Zürich
TOTAL
67
1
1
9
Finaler Schlussbericht (vers.5.0_final): Swiss Medical Board / Impact Evaluation
12.2 Interview-Leitfaden
(nachfolgend am Ende des Dokuments)
12.3 Zugriff auf SMB-Website (Google Analytics Auswertung)
(nachfolgend am Ende des Dokuments)
12.4 Berichte über SMB im Internet (Webmonitoring Netbreeze)
(nachfolgend am Ende des Dokuments)
12.5 Relevanz der SMB-Website (Google PageRank; Google Trends)
(nachfolgend am Ende des Dokuments)
68
SMB Impact Evaluation (PSA/VKB*): Fragen für Interviews
(*VKB: vorderes Kreuzband)
1)Fragen zu Wissen/ Verstehen/ Anwenden und Einstellung:
Wissen/ Verstehen/ Anwenden
 Kennen Sie das Swiss Medical Board, haben Sie schon vom SMB gehört?

Nennen Sie 3 Begriffe, welche Ihnen in Zusammenhang mit dem SMB in den Sinn
kommen.

Wissen sie, dass das SMB Empfehlungen zu den Themen PSA (oder VKB)
herausgegeben hat?

Haben Sie diese Empfehlungen gelesen?

Arbeiten Sie generell mit Empfehlungen oder Guidelines?

Arbeiten Sie mit der Empfehlung des SMB zu PSA (oder VKB), wenden Sie sie an?
Falls Ja:
o Hat die Empfehlung Ihr Vorgehen bzw. Therapieentscheidung geändert?
o
Was sind die typischen Reaktionen von Patienten auf die Empfehlung?
o
Kommen Patienten mit dem Wissen über die Fachberichte/ Merkblätter zu
Ihnen und fragen Sie nach Ihrer Meinung?
o
Hat es einen Impact auf die Behandlungsentscheidung, ob der Patient oder
der Arzt mit der Empfehlung auf die andere Person zukommt?
Einstellung
 Was halten Sie generell von Empfehlungen oder Guidelines?

Weshalb beachten Sie (oder beachten Sie nicht) die Empfehlung des SMB?
2)Fragen zum Umfeld:
 Arbeiten andere Mitarbeitende / Kollegen mit den Empfehlungen des SMB?

Arbeiten andere Mitarbeitende / Kollegen generell mit Guidelines?

Welche Erfahrungen machen Sie bei der Arbeit mit dieser Empfehlung zu PSA (oder
VKB) oder generell mit Guidelines?
3)Fragen zu Zukunft, Empfehlungen:
 Was würde Ihnen helfen / nutzen, damit Sie die Empfehlung (vermehrt) anwenden
würden?

Welche Massnahmen würden Sie als Berater dem SMB vorschlagen, damit mehr
Ärzte mit diesen Empfehlungen arbeiten würden?
4)Vertiefung/ Plausibilisierung:
 PSA: Wir haben bei der Datenauswertung beobachtet, dass die Menge der PSAWerte nach einem jahrelangen Anstieg inzwischen ein gewisses Plateau erreicht zu
haben scheinen. Stimmt das mit Ihrer Wahrnehmung überein oder nicht?
5)ANDERE Punkte, welche zur Sprache kamen im Unterview:
School of
Management and Law
Abteilung General Management
Institut für Marketing Management
Impact Evaluation Swiss Medical Board
Auswertung der Website-Besuche auf www.medical-board.ch
Google Analytics ermöglicht, die Herkunft der Besucher der eigenen Website sowie deren Intera ktionen mit der Website zu analysieren. Dieser Bericht analysiert die Besucherströme im Zeitraum
vom 1. Februar 2011 bis 21. Juni 2014 auf der Website von www.medical -board.ch.
Analyse der Website-Aufrufe
Im Zeitraum zwischen dem 1. Februar 2011 und dem 21. Juni 2014 haben insgesamt 17‘358 B esucher die Website des Swiss Medical Boards aufgerufen. Bei diesen Besuchern handelt es sich
zu zwei Dritteln um Erstbesucher, ein Drittel der Besucher war zum wiederholten Mal auf der
Website. Die durchschnittliche Verweildauer dieser Besucher beträgt 2:12 Minuten. Pro Besuch
werden rund 3.3 Seiten aufgerufen.
Betrachtet man die Entwicklung der Besucherströme auf einer Zeitachse (vgl. Abbildung 1) fällt
auf, dass in der Beobachtungsperiode einige Peaks vorhanden sind. Zwei dieser Peaks lassen
sich mit Publikationsaktivitäten des Swiss Medical Boards in Ve rbindung bringen:

Peak 1 (20. November bis anfangs Dezember 2012) Veröffentlichung von Patientenmerkblättern zu den Themen Kreuzband und Prostatakarzinom führt zu einem Anstieg an
Website-Besuchen.
Peak 2 (Februar 2014). Medienberichte über den im Dezember 2013 erschienenen Fachbericht zum Mammographie-Screening führt zu einer Explosion der Website-Besucher.
Im gesamten Februar 2014 besuchen 3‘497 Personen die Website des Swiss Medical
Boards (Spitzentag 3. Februar 2014 mit 875 Besuchern).

1.000
Peak 2
800
600
400
Peak 1
200
0
Abbildung 1: Besucher auf der Website des Swiss Medical Boards, 01.02.2011 – 21.06.2014
School of
Management and Law
Abteilung General Management
Institut für Marketing Management
Die Anzahl Besucher im Beobachtungszeitraum schien lange Zeit konstant zu sein. Im Mittel waren in der ganzen Beobachtungszeit 12 Besucher pro Tag auszumachen. Seit der Publikation des
Fachberichts zum Mammografie-Screenings (01.01. – 21.06.2014) ist die tägliche Besucherzahl
auf 33 angestiegen.
Analyse der aufgerufenen Inhalte
Die meisten Besucher starten direkt auf der Homepage. Diese ist demzufolge auch die meistbesuchte Webseite innerhalb der Website. Die folgende Tabelle zeigt, welche Seiten am meisten
aufgerufen werden.
Seite (Top-10)
Seitenaufrufe
Homepage
23‘512
27%
Organisation
6‘709
8%
Fachberichte
6‘484
8%
Fachgremium
5‘844
7%
Abgeschlossene Fachberichte
4‘691
5%
Trägerverein des SMB
3‘208
4%
Methodik
3‘190
4%
Organisationsstruktur
2‘677
3%
Fachberichte in Bearbeitung
2‘042
2%
1‘1766
2%
Kontakt
Tabelle 1: Aufgerufene Seiten der Website des Swiss Medical Boards, 01.02.2011 – 21.06.2014
Anmerkung: Leider zeichnet Google-Analytics die Downloads der PDF-Fachberichte nicht auf.
Dazu wäre bspw. der Zugang zur Log-Datei des Servers nötig.
Analyse der Website-Zugriffe
Der Grossteil der Besucher (42%) erreicht die Website des Swiss Medical Boards nach einer
Google-Suche. Weitere 41% der Besucher geben direkt die URL des Swiss Medical Boards ein
(29% Direkteingabe der URL und 12% Weiterleitung von swissmedicalboard.ch auf medicalboard.ch). Die folgende Tabelle zeigt, welche weiteren Quellen auf die Website des Swiss Medical
Boards verweisen.
Verweis-Quellen (Top-10)
Anteil der Besucher
Google (Suchmaschine)
42%
Direkt-Eingabe der URL
29%
2
School of
Management and Law
Abteilung General Management
Institut für Marketing Management
swissmedicalboard.ch
12%
samw.ch
3%
gd.zh.ch
3%
nejm.org
2%
nytimes.com
1%
Bing (Suchmaschine)
1%
gdk-cds.ch
1%
fmh.ch
1%
(als Quelle für medical-board.ch)
Tabelle 2: Verweisquellen der Website des Swiss Medical Boards, 01.02.2011 – 21.06.2014
Beschreibung der Website-Besucher
Die Website-Besucher stammen zu knapp 80% aus der Schweiz, gefolgt von Deutschland (6.5%)
und den USA (3.4%). Die Schweizer Besucher stammen vor allem aus den Kanton Zürich. Knapp
über 70% der Besucher sprechen Deutsch, 14% Englisch und rund 6.5% der Besucher sprechen
Französisch.
Abbildung 2: Herkunft der Schweizer Website-Besucher, 01.02.2011 – 21.06.2014
Begriffsdefinitionen:
 Homepage: Haupt-/Startseite einer Website (wie die Frontseite einer Zeitung)
 Webseite: einzelne Seite eines Webauftritts
 Website: der gesamte Webauftritt einer Organisation (die Homepage mit all ihren Unterseiten)
 URL: Uniform Resource Locator, umgangssprachlich „Internet-Adresse“
3
Schlussbericht Webmonitoring
Impact-Evaluation Swiss Medical Board
09.09.2013 – 21.06.2014
Armin Ledergerber, MSc ZFH
[email protected]
23.06.2014
Nennung der Marke «Swiss Medical Board»
Häufigkeit und Art der Nennungen der Marke im Internet
Häufigkeit der Marken-Nennungen im Internet
Zeitverlauf der Marken-Nennungen im Internet
293
300
35
Berichte zum
Mammografie-Screening
250
30
Berichte zum
Mammografie-Screening
25
200
20
Warum das Swiss Medical
Board nicht genügt.
15
NZZ vom 14.11.13
158
150
10
100
5
48
50
42
32
20
26
13
3
2
0
16
12
0
Blogs
Facebook
Forum Microblogs
Posts
09.09.13 – 18.10.13
18.01.14 - 18.04.14
23.06.2014
News
Web
Youtube
Videos
19.10.13 – 17.01.14
19.04.14 - 21.06.14
Schlussbericht Webmonitoring 09.09.2013 – 21.06.2014
Blogs
Microblogs
Youtube Videos
Facebook
News
Folie 2
Forum Posts
Web
Impact der Berichte des Swiss Medical Boards
Häufigkeit und Art der Nennungen der SMB-Berichte im Internet
Zeitverlauf der Bericht-Nennungen im Internet
11
09.09.13 - 19.10.13 - 18.01.14 - 19.04.14 - 09.09.13 - 19.10.13 - 18.01.14 - 19.04.14 18.10.13 17.01.14 18.04.14 21.06.14 18.10.13 17.01.14 18.04.14 21.06.14
PSA-Bericht
X-Bd-Bericht
Häufigkeit der Bericht-Nennungen im Internet
Web; 3
10
Web; 4
9
8
Web; 15
Vermuteter Spillover-Effekt
der Mammografie-Diskussion
Web; 4
7
6
5
Web; 28
4
3
Web; 39
Facebook; 2
Blogs; 1
2
Web; 5
1
0
Web; 6
0
5
10
15
20
25
Youtube Videos
Web
News
Forum Posts
Facebook
Blogs
23.06.2014
30
35
40
45
Microblogs
Schlussbericht Webmonitoring 09.09.2013 – 21.06.2014
PSA-Bericht
Folie 3
X-Bd-Bericht
Impact der Berichts-Themen in Kombination mit anderen Organisationen
Häufigkeit und Art der Nennungen von «Konkurrenz-Organisationen» im Internet
Zeitverlauf der Konkurrenz-Nennungen im Internet
12
09.09.13 - 19.10.13 - 18.01.14 - 19.04.14 - 09.09.13 - 19.10.13 - 18.01.14 - 19.04.14 18.10.13 17.01.14 18.04.14 21.06.14 18.10.13 17.01.14 18.04.14 21.06.14
PSA-Themen
X-Bd-Themen
Häufigkeit der Konkurrenz-Nennungen im Internet
1
1
1
10
2
3
1
Verlautbarung zum
PSA-Test vom
IQWiG-Chef
11
6
Diverse Medien
9
8
1
1
1
9
7
1
6
6
6
1
1
5
4
19
2
4
1
3
38
12
2
1
1
1
59
1
1 4
1
12
0
SPO
23.06.2014
SGU
5
1
0
42
10
SGOT
15
20
SGAM
25
SAMW
30
35
40
Patientenstelle
45
50
IQWIG
55
GDK
60
FMH
Schlussbericht Webmonitoring 09.09.2013 – 21.06.2014
FMH
Patientenstelle
SGOT
GDK
SAMW
SGU
Folie 4
IQWIG
SGAM
SPO
Nennungen der Berichts-Themen
Häufigkeit und Art der Nennungen der Berichts-Themen im Internet
Zeitverlauf der Bericht-Themen-Nennungen im Internet
300
09.09.13 - 19.10.13 - 18.01.14 - 19.04.14 - 09.09.13 - 19.10.13 - 18.01.14 - 19.04.14 18.10.13 17.01.14 18.04.14 21.06.14 18.10.13 17.01.14 18.04.14 21.06.14
PSA-Themen
X-Bd-Themen
Häufigkeit der Bericht-Themen-Nennungen im Internet
111
362
332
575
75
4
250
582
908
1007
215
5
586
150
1483
892
955
846
200
1
202
325
281
303
36
150
15
87
534
111
7
914
1042
192
601
100
1646
2447
265
5
50
149
696
1592
2029
165
6
63
388
0
705
5299
51
0
1000
Youtube Videos
2000
News
3000
Microblogs
4000
Forum Posts
5000
Facebook
6000
Blogs
PSA-Themen
Hinweis: Sehr grobe Einschätzung der Volumen (ohne «normale» Web-Dokumente)
23.06.2014
Schlussbericht Webmonitoring 09.09.2013 – 21.06.2014
Folie 5
X-Bd-Themen
Ihr Ansprechpartner
ZHAW School of Management and Law
Institut für Marketing Management
Stadthausstrasse 14
Postfach
CH-8401 Winterthur
www.imm.zhaw.ch
www.imm.zhaw.ch/blog
@imm_zhaw
Armin Ledergerber
MSc ZFH
Wissenschaftlicher Mitarbeiter
+41 58 934 66 07
[email protected]
www.xing.to/armled
23.06.2014
Schlussbericht Webmonitoring 09.09.2013 – 21.06.2014
Folie 6
School of
Management and Law
Abteilung General Management
Institut für Marketing Management
Impact Evaluation Swiss Medical Board
Auswertung Google PageRank
Der PageRank-Algorithmus ist eine spezielle Methode von Google, die Relevanz einer Webseite
aus der Sicht von Google darzustellen. Das Grundprinzip lautet: Je mehr Links auf eine Webseite
verweisen, umso höher ist das Gewicht dieser Webseite. Je höher das Gewicht der verweisenden
Webseiten ist, desto grösser ist die Chance, dass diese Webseite in den Suchergebnissen eine
höhere Relevanz erzielt. Der PageRank-Algorithmus bildet dabei einen zufällig durch das Internet
surfenden Benutzer nach. Die Wahrscheinlichkeit, mit der dieser auf eine Webseite stösst, korre1
liert mit dem PageRank. Nebst dem PageRank existiert eine Vielzahl weiterer Metriken, welche
die Bedeutung einer Webseite in den Ergebnissen einer Suchabfrage beeinflussen.
Die folgenden zehn meistbesuchen Webseiten (gemäss Google Analytics-Auswertung) des Swiss
Medical Board weisen folgende PageRanks auf:
Seite (Top-10)
PageRank
Homepage
6/10
Organisation
5/10
Fachberichte
5/10
Fachgremium
4/10
Abgeschlossene Fachberichte
5/10
Trägerverein des SMB
4/10
Methodik
5/10
Organisationsstruktur
4/10
Fachberichte in Bearbeitung
5/10
Kontakt
5/10
Tabelle 1: PageRank der Webseiten des Swiss Medical Boards per 16.07.2014
Die Auswertung der zehn meistbesuchen Webseiten des Swiss Medical Boards zeigen durchschnittliche Werte. Zum Vergleich: Die Homepage der Gesundheitsdirektion Zürich weist einen
Wert von 5/10 auf, die Homepage der Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte FMH einen
Wert von 7/10, und die Homepages der Neuen Zürcher Zeitung oder des Tagesanzeigers einen
Wert von 7/10.
Begriffsdefinitionen:
− Homepage: Haupt-/Startseite einer Website (wie die Frontseite einer Zeitung)
− Webseite: einzelne Seite eines Webauftritts
− Website: der gesamte Webauftritt einer Organisation (die Homepage mit all ihren Unterseiten)
− URL: Uniform Resource Locator, umgangssprachlich „Internet-Adresse“
1
In Anlehnung an Wikipedia (2014). Seite „PageRank“. Zugriff am 16.07.2014 unter
http://de.wikipedia.org/w/index.php?title=PageRank&oldid=131633033
School of
Management and Law
Abteilung General Management
Institut für Marketing Management
Impact Evaluation Swiss Medical Board
Auswertung Google Trends
Google Trends zeigt, welche Suchbegriffe von Nutzern der Suchmaschine wie oft eingegeben
wurden. Die Ergebnisse werden in Beziehung zum totalen Suchaufkommen auf Google gesetzt.
1
Mit Google Trends lässt sich die Popularität einzelner Begriffe im Zeitverlauf feststellen.
Die folgende Abbildung zeigt die Google Trends-Auswertung für die beiden Suchbegriffe „Kreuzband“ und „Prostata“ im Zeitraum zwischen Februar 2011 bis Juni 2014 in der Schweiz auf.
100
80
60
40
20
0
Feb 11
Jun 11
Okt 11
Feb 12
Jun 12
Okt 12
Kreuzband
Feb 13
Jun 13
Okt 13
Feb 14
Jun 14
Prostata
Abbildung 1: Google Trends-Auswertung für den Zeitraum 02/2011 – 06/2014 in der Schweiz
Beide Begriffe in der Trends-Auswertung verfügen über keine SMB-spezifische Eingrenzungen
(also z.B. keine Verbindung zum PSA-Test oder zur Marke SMB). Dennoch ist es interessant festzustellen, dass das Interesse im Beobachtungszeitraum in der Schweiz für „Prostata“ um den
Faktor 6.5 höher ist als für „Kreuzband“.
Hinweis zur Interpretation: Die Zahlen stellen das Suchinteresse relativ zum Höchstwert im Chart
dar. Falls der Höchstwert der Suchanfragen für eine bestimmte Region und einen bestimmten
Zeitrahmen bei 10 % für "Pizza" lag, wird dieser Prozentwert mit 100 bezeichnet. Diese Angaben
spiegeln also nicht das absolute Suchvolumen wider.
1
In Anlehnung an Wikipedia (2014). Seite „Google Trends“. Zugriff am 16.07.2014 unter
http://de.wikipedia.org/w/index.php?title=Google_Trends&oldid=120680355

Was heisst denn: «der wissen- schaftlichen Medizin verpflichtet

Ärztin / Arzt für Flug- und Reisemedizin 50%

Ärztin/Arzt für Flug- und Reisemedizin (80%)

Ohne Titel - Artedelinoa

Neue Rubrik «Übersichtsartikel AIM» im Swiss Medical Forum

Wir zeigen Ihnen, was wir zu bieten haben! - Medical Park

SFB 992 Colloquium - SFB992 – Collaborative Research Centre

Idee überzeugte: Startkapital für CAPITALENT MEDICAL

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