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Expertenmeinung: Physiotherapie bei Skoliosen
Dr. C.Hasler, Universitätski n de rsp i tal beider Basel
2 Einleitung
Die skoliotische Verbiegung der Wirbelsäule im Wachstumsalter gehört
aus orthopädischer Sicht aus mehreren Gründen zu den therapeutisch
komplexesten Krankheitsb ildern des Bewegungsapparates:
-
Die Gründe für die Entstehung (Ätiologie) sind weitgehend unver standen (idiopathisch)
-
Bei der resultierenden Deformi tät handelt es sich nicht wie häufig
angenommen nur um eine seitliche Verkrü m m u n g, sondern um
eine komplexe dreidimensionale Deformi tät
-
Die Krümmun gsm uster (betroffene Abschnit te, Ausmass und Flexibilität) sind von Patient zu Patient sehr unterschiedlich
-
Das fortschreitende Wachstum stellt den gewichtigsten Risikofak tor für eine Zunahme der Krümm un g dar und beding t entspre chende Anpassungen der Therapiekonzepte und – inhalte und all fälliger Hilfsm i t te l (Korsette)
-
Mit operativer Korrektu r von fortgeschrit tenen Skoliosen (Cobb Winkel >45 - 50°) wird der betrof fene Wirbelsäulenabschnit t instru mentier t und versteif t (spondylodesiert).
In den nachstehenden Abschnit ten wird die Häufigkeit, Entstehung und
natürlicher Verlauf
auf
die
von Skoliosen im Wachstumsal ter dargestellt und
anforderungsreichen
physiotherapeutischen
Inhalte
einge -
gangen.
1
Definition
Eine Skoliose wurde von der Scoliosis Research Society 1 de finiert als Seitverbiegung der Wirbelsäule von mehr als 10°
Cobb - Winkel.
Neben diesem Formverlust in der Frontalebene, ergibt sich jedoch im
Sinne einer komplexen dreidimensionalen Deformi tät , auch eine Abfla chung des sagittalen Profils (Seitansicht), wie auch eine besonders
augenfälli ge Rotation mit Ausbildu n g eines Rippenbuckels bei Skoliose
der Brustwir belsäule, respektive eines Lendenwulstes, wenn die Lenden wirbelsäule betroffen ist.
1
Scoliosis Researc h Society (gegrü n d e t 1966), 555 East Wells Street, Milwau ke e / USA /
www.s r s.org / [email protected]
2
Abbildu n g 1: 14 - jährige Patientin mit S- förmiger idiopat hischer Adoleszentenskoliose,
Cobb - Winkel fast 90°, dreidimensionale Rumpfdesin te gration.
In über 90% der Skoliosen handelt es sich um sogenannte „idiopa thische“ Verkrüm m u n gen, was bedeutet, dass man die Entstehungs ursache nicht kennt. Den restlichen 10% Skoliosen liegen angeborene
(congenitale)
Störungen
(Formations -
und
Segmentationsstöru ngen),
neurogene Ursachen (Cerebralparesen, Myelomenin gocelen usw.) oder
andere
Erkrankungen
zugrun de
(Myopathien,
Bindegewebser -
krankungen)
Idiopathische Skoliosen: in Abhängig kei t des Alters bei Erstentdeckung
spricht man von
infantiler (0 - 4 Jahre)
juveniler (>4 - 10 Jahre)
adoleszenter (>10 Jahre) idiopathischer Skoliose. Diese machen über
90% der idiopathischen Skoliosen aus.
Abb.2: Identische Patientin wie in
Abb1 beim
Vornüberneige - Test zur
Visualisierung der rotatorischen
Deformiät (Rippenbuckel)
Häufigkeit von idiopathischen Adoleszentenskoliosen
Bei 2% von 26947 12 - 14 - jährigen high school StudentInnen wurden
Skoliosen gefunden [26 ]. Bei 16 - jährigen Mädchen beträgt die Inzidenz 3
bis 4% für Kurven >10° Cobb - Winkel und 0.5% für Kurven >20° Cobb Winkel [7, 20 , 35 ].
3
Das Verhältnis weiblich / männlich variiert mit der Grösse der Kurve: für
kleine Kurven beträgt es 1:1, hingegen für Kurven >20° 4:1 und beträgt
bei behandlungsbedü r f t i gen Kurven gar 7:1 [26 ].
In der Schweiz umfasst die Population der 11 - 15 jährigen Mädchen cir ka 190000 bis 200000 Individuen, das heisst pro Jahrgang cirka 40000 1 .
Entstehung (Pathogenese)
Den
idiopathischen
Adoleszentenskoliose
ist
ein
Missverhältni s
zwischen vorderem und hinterem Wirbelsäulenwachstu m gemeinsam.
Dieses
pathogenetische
genannt
[10 ].
Dies
Prinzip
bestätig t
wird
auch „reversed
auch
eine
neuere
Scheuermann“
Studie
mittels
Magnetresonanztomo g rap hie [13 ]. Frühere Vermessungen an Skeletten
mit
Skoliosen haben eine relative
Verkürzun g
des Spinalkanals
im
Vergleich zur Länge der vorderen Säule ergeben. Die Unterlänge des
Spinalkanals wird
gewertet
als Folge des relativen ventralen Überwachstum s
[8, 9, 15 ]. Diesem entkoppelten
Wachstum
(uncouplin g
of
neuro - osseous growth) zwischen Spinalkanal, und Wirbelkörpern wird
als möglicher ätiologischer Faktor eine verminder tes Wachstum des
Rückenmarks
zugeordnet
Wirbelsäulenwachstu m
forciert
kann
[23 ].
auch
Das
durch
werden. Bei professionellen
vermehr te
repetiti ve
rhyth mischen
vordere
Überstreckun g
Gymnasti keri nnen
wurde eine 10 Mal höhere Inzidenz von Skoliosen beobachtet [28 ]. Die
weitere
Progression
ist
im
wesentlichen
Folge
des
Kräftesystems,
welches aus den geometrischen und morphologischen Charakteristi ken
der Skoliose resultiert
Konkavität
[29 ]. Posterolateral
des Spinalkanals, in der
der Krümmun g, ist die Wirbelsäule am kürzesten. Diese
veränderten Wachstumsm us ter resultieren in einer dreidimensionalen
Deformi tä t:
apikale
Lordose
(Sagittalebene),
(Transversalebene) und Seitverbiegung
Dieses
Konzept
wird
auch
axiale
Rotation
(Frontalebene) [6, 8, 10 , 27 ].
„rotational
lordosis“
genannt
[27 ].
Asymmetrisches Pedikelwachstu m s als das primu m movens sieht die
daraus hervorgehende Rotationsfehlstell un g als Primärdefor m i tät [25 ].
1
Volkszä hl u n g 2000 www.stat is ti k.a d m i n.ch / s t a t_c h / b e r 0 0 / v z / c c / d e m o g r a p h i e.xl s /
Bunde s a m t für Statistik www.st ati s ti k.a d m i n.ch / i n d e x.h t m
4
Tatsächlich
Diese
finden
können
sich
jedoch
Wachstumsstöru ngen
Druckverhäl tn isse.
konkavseiti g
Pedikelasym metr ien
auch
Folge
sein
von
an apexnahen
sekundären
aufgrun d
der
Wirbeln.
inhibito r ischen
asymmetr ischen
Der mechanische Druck durch die Schwerkraf t ist
grösser. Die Druckspitze
lokalisiert
sich
etwa
in
die
Grenzzone zwischen Neurozentralem Knorpel und knorpeliger Endplatte.
Basierend
auf einer schon über 140 Jahren alten Erkenntnis, dem
Hueter - Vokmann - Gesetz, reagiert eine Wachstumszone auf Druck mit
Aktivi tätshem m u n g
und vice versa [16 , 30 ]. Daraus ergibt
sich die
alters - und Winkelabhängige Progressionsdynami k von Skoliosen, die
mit zunehmendem Cobb - Winkel zu asymmetr ischen Druckverhältn issen,
Wachstumsstöru ngen mit Wirbeldefor m i tä ten, weitere Winkelzunahme
usw. führ t.
Natürlicher Verlauf
Definition der Progression
Zunahme des Cobb - Winkels um 5° oder mehr zwischen zwei aufeinander
folgenden Röntgenaufnahmen
Progressionsrisiko
Das Progressionsrisi ko einer Skoliose ist während des Wachstums am
höchsten [2, 4, 11 , 18 , 24 , 32 ]. In einer Studie, welche 26947 12 - 14 - jäh rige High School Studenten umfasste, zeigten 15.4% der Mädchen mit
einem initialen Cobb - Winkel >10° eine Progression zu einem Winkel
>20°, während bei 79% der Mädchen mit initialen Werten von 20 - 30° eine
Zunahme zu beobachten war [26 ]. Das Risiko der Kurvenzunah me steigt
bei Cobb - Winkeln über 20 - 30° deutlich an und ist vor allem bei tho rakalen Kurven hoch. In einer longitu d i nalen Studie mit 120 Patienten
verzeichneten
88% der
Patienten
mit
Cobb - Winkel
über
30° eine
Verschlechterung gegenüber lediglich 4% bei Winkel unter 30° [18 ]. Die
Gesamtinzi denz der Zunahmen war in einer andern Studie 23.2 [19 ].
5
Angesichts dieses erheblichen Risikos einer Zunahme bei den genannten
Alters - und Winkelkonstellationen ergeben sich die entsprechenden In dikationen zum physiotherapeutischen Vorgehen, gegebenen falls kom biniert mit einer Korsettt herapie.
Einschätzen des Progressionsrisikos
Es besteht eine direkte Korrelation zwischen Ausmass der Skoliose und
dem Progressionsrisi ko, sowie zwischen
und dem Progressionsrisi ko.
Wirbelsäulen - Restwachstu m
Während das Ausmass der Skoliose mit
einer einfachen Winkelmessung auf einem Standard - Röntgenbil d be stimm t wird, ist das Abschätzen des Wachstumspoten tials komplexer.
Folgende Parameter müssen integrativ beurteilt werden:
Wirbelsäulen - Wachstum : In der Pubertät findet in engem zeitlichen Zusammenhang mit dem Auftreten der ersten Regelblutun g bei den Mäd chen (Menarche) respektive dem Stimmbr uch bei den Knaben der Wir belsäulenwachstu msspu r t
statt. Diese Hochrisikophase für ein Fort -
schreiten der Verkrüm m u n g erstreckt sich über einen Zeitraum von cirka
2 Jahren.
6
Abb.3: Wirbelsäulenwachstu ms - Geschwindi gkei t in Abhängigkeit des Alters
Chronologisches Alter
Das Knochenalter ist von limitier ter Aussagekraft, da sich der Wirbel säulen - Wachstumsspu r t über 4 Knochenalter - Jahre erstreckt [1].
Risser Zeichen : Dabei handelt es sich um den Verknöcherungsg rad der
Ileumapophyse
(Wachstumsf u ge
am Beckenkam m).Das
grösste
Pro-
gressionsrisiko besteht bei den Verknöcherungsg raden 0 und I. Das
Stadium Risser 0 ist am wenigsten definier t, da es sich nicht um ein ab
grenzbares Intervall handelt [18 ].
Sekundäre
Geschlechtsmerk male
wie
Achsel - ,
Schambehaarung,
Brustwachstum bei den Mädchen, Bartwuchs bei Knaben
In Abhängig keit des Kurvenmusters und –ausmasses können Skoliosen
auch nach Wachstumsende weiter fortschreiten:
-
Das höchste Risiko weisen isolierte thorakale und thorakolu m bale
Skoliosen auf mit einer Zuwachsrate von bis zu 1° bei Ausgangs winkeln von 50 - 75° [3, 5, 12 , 17 , 31 ].
7
-
Recht skonvexe lumbale Krümm un gen zeigen doppelt so oft Progressionen wie eine linkskonvexe. Ein hoher Beckenkam m
mit
einem tiefsitzenden 5. Lendenwir bel verminder t das Progressions risiko und umgekehr t [32 ].
-
Skoliosen unter 30° Cobb - Winkel hingegen sind auch nach Wachs tumsende stabil
-
Die apikale Rotation ist ein weiterer Risikofakto r
Aus dem Wissen um das Risiko der Zunahme von Skoliosen über 45 - 50°
nach Wachstumsende ergeben sich die entsprechenden Empfehlungen
zur operativen Korrektu r und Stabilisierung (Versteifun g =Spondylodese)
dieser Krümmun gen.
Konservative Therapie
In
Abhängig kei t
des
Krümmun gsw i n kels,
- musters
und
des
ver -
bleibenden Wirbelsäulenwachstu m s wird eine alleinige physiotherapeu tische
Behandlung
oder
eine
Kombination
derselben
mit
einer
redressierenden Korsett - Therapie indiziert.
Korsett - Therapie
Während der Hautpwachstum sp hase sind Korsett bei Krümm un gen von
20 - 40° mit
bewiesener
Progression
(Zunahme
>5°) bei
noch
vor -
handenem Wachstum weiterhin der Goldstandard in der konservativen
Skoliosetherapie. Sie vermögen bei optimaler Fertigung und einer Trag zeit von über 20 Stunden pro Tag die Progression mit hoher Wahr scheinlichkeit
aufzuhalten
oder
zumindest
zu
verlangsamen.
Die
höchste Erfolgsrate wird bei Mädchen mit flexiblen Krümmun gen und
wenig
apikaler
chanischen
Rotation
Faktoren
erzielt.
hängt
das
Neben
Resultat
biologischen
der
und
biome -
Korsettherapie
ganz
wesentlich vom der Compliance der Patienten ab. Angesichts der ganzen
8
Pubertätsproble mati k um Selbstvertrauen, äusserem Erscheinungsb ild
und Sozialdynami k ist die Motivation häufig ein limi tierender Faktor
Physiotherapie [14 , 21 , 33 , 34 ]
Das Ziel der physiotherapeutischen Behandlung ist die funktionelle
Stabilisierung der Krümmung mit Verhinderung der weiteren Progression der Skoliose unter fortschreitendem Wachstum (Vorbeugen
von Sekundärschäden, Verhindern einer operativen Korrektur mit Versteifung)
Unter Berücksichti gu n g der komplexen Deformi tä t sind folgende Tei laufgaben zu bewältigen, welche sich je nach Alter, Krümm ungsausmass,
Krümm un gsm us te r,
Beweglichkeit,
muskulärem
Status,
Grunder -
krankungen, Compliance des Patienten usw. in unterschiedlicher, indivi dueller Kombination präsentieren:
9
Abbild ung 4: links: starker Lotverlust nach rechts. Abbildu ng rechts: dorsaler Überhang
bei lumbaler Skoliose, deutliche Rumpfasym metr ie, Schulterdysbalance, Skapuladys harmonie.
Bestim mun g des funktionellen Krümm ungsm u sters : Das standardisierte
Erfassen der dreidi mensionalen Deformi tät mit all ihren Facetten sollte
unabdingbarer, initialer
Bestandteil jeder Physiotherapie sein. Nur so
lässt sich der zeitliche Verlauf erfassen und entsprechend die Übungs auswahl
festlegen
Erhaltung /
respektive
Verbesserung
der
durch
Variation
der
Patientenmo ti vatio n
Übungen
effekti ver
unter
in -
tervenieren.
Verbesserung des asymmetrischen Rückenprofi ls , welches vornehm lich
durch die Rotationsfehlstell un g bedingt ist: Rippenbuckel, Lendenwuls t,
Taillenasym metr ie, Schulterhoch, - tiefstand, - protrakt io n, -
rotation,
Skapulafehlstand, Skapula alata, Beckenrotation, - torsion, - version.
Normalisierun g des sagittalen Profils, welches meist abgeflacht ist
Erhaltung oder Wiederherstellun g der sagittalen und frontalen Balance
durch Korrektur der Lotabweichungen (Seitabweichungen, ventraler oder
dorsaler Überhang)
Verbesserung der Wirbelsäulenbeweglichkeit, wobei auf die apikalen, ri giden Bewegungssegmente fokussiert werden soll.
Verbesserung der Körperwahrnehmu n g und Rumpfkon t ro l le . Das Faktum, dass es sich meist um pubertierende Mädchen mit sich schnell
wandelndem Körperbewusstsein, - bild, - wahrnehmun g handelt ist in tegrativ zu berücksichtigen
Instruk t i o n und Supervision eines Heimprog ram m s inkl. Übungen vor
Spiegel. Variation, Anpassen der Übungen zur Wahrung der Compliance
Ateminstr u k t io n, - übungen zur Korrektu r der Krümm un g
Wiederherstellen des Muskelgleichgewichts (u.a. Psoas, Einbezug von
Arm, Bein, HWS usw.). Hier gilt es zu beachten, dass die Extremitäten bei
allen Übungen miteinbezogen werden müssen, und zwar sowohl in ihrer
dreidimensionalen Relation zum Rumpf als auch in der Art der Mus kelaktivieru n g (isometr isch, - tonisch,
10
Bewegungsampl i t u de, Frequenz,
Anzahl Wiederholungen, Anzahl Sätze usw.). Unter dem fortschreitenden
Wachstums komm t es zur stetigen Veränderung der Kraft - und Hebel verhältnisse sowohl im Bereich des Rumpfes als auch den Extremitäten
und damit der biomechanischen Gesamtsituation.
Instruk t i o n und Anschulung von krüm m u n gs m i n de rde m Verhalten im
Alltag , Schule, Sitzen, Gehen, Stehen, Sport
Je nach Patientenalter Einbezug von entwicklun gski nesiologischen oder
sensomotorisch kinästhetischen Verfahren
Verbesserung der Herz - Kreislauf fu n k t io n durch u.a. aerobes Training
zum Beispiel auf dem Fahrradergo meter oder Laufband.
Deformi tä tsspezifische Rückenschulung : Unterschiedlichste Kurvenmus ter hinsichtlich Krümmun gsverhal ten, Ausmass, sagittalem Profil und
Beweglichkeit bedingen differenzierte Therapien: Je nach Progressions risiko wird Physiotherapie als alleinige Methode angewandt oder in
Kombination mit starren Korsetten (z.Bsp. Boston, Cheneau) oder fle xiblen Systemen (Spine cor, Tria C). Im Rahmen einer redressierenden
Korsettherapie werden Übungen mit und ohne Orthese instru ier t, wobei
die Therapeutin über die verschiedenen Funktionsweisen und Behand lungsphilosophien Bescheid wissen muss. Als wichtiges Bindeglied zum
behandelnden
Orthopäden
und
dem
Orthopädietechni ker
deckt
die
Physiotherapeutin aufgrund ihres häufigeren Patientenkon ta ktes früh zeitig Probleme wie Druckstellen, falsche Applikation, Materialdefekte
usw. bei einer Korsett - Therapie auf.
Prävention
von negativen
Sekundäreffekten , zum
Beispiel
asymme -
trischer Einsatz von Extremitäten, Muskelverkü rzu n gen, - schwächen im
Schulter und Hüftbereich (zum Beispiel M.iliopsoas).
Von enormer Bedeutung ist jedoch auch die Rolle der empathischen An sprechpartnerin für Patient und Eltern. Häufig werden in Physiotherapie Sitzungen von Patienten Probleme verbalisier t, die in einer ärztlichen
Sprechstunde nur ungenügend Beachtung gefunden haben.
Die Wirksam keit von physiotherapeutischen Übungen hängt wesentlich
von der täglichen Trainingszei t ab. Ein deutlicher Korrektu r - und Be11
handlungseffekt ist bei geringen Krümm u ngen bei mehr als 30min selb ständigen täglichen Beüben zu erwarten, bei mittleren und grossen
Krümm un gen
(Mehrzahl der Patienten!) entsprechend mehr. Physio -
therapeutisch assistier te Einheiten sollten im ambulanten Bereich 2 - 3x
wöchentl ich durchgeführ t werden, der Zeitaufwand ergibt angesichts
der Behandlungsko m p lexi tä t in der Regel weit mehr als 45min.
Dauer der Behandlung : Die Physiotherapie muss bis zum Ende des Wir belsäulenwachstu ms - Schubes durchgeführ t werden, was in den meisten
Fällen einer mehrjährigen Behandlung gleichkom m t
Zusammenfassung
Unter Berücksichtigung der Komplexität des Krankheits bildes „Skoliose“ und aller genannter Parameter macht nur
eine individualisierte, auf den Patienten massgeschneiderte
physiotherapeutische Betreuung Sinn. Das Faktum, dass ein
mehrgelenkiges Achsenorgan betroffen ist und auch die
angrenzenden Gelenke (Hüften, Knie, Schultern und Halswir belsäule) in die Behandlung miteinbezogen werden, begründet unter anderem den grossen zeitlichen Aufwand pro
Sitzung und die hohen Anforderungen an die TherapeutIn
bezüglich Wissen, sowie Fertigkeiten.
Die resultierenden komplexen, integralen Therapiekonzepte
rechtfertigen aus fachärztlich orthopädischer Sicht die Ab12
rechnung über die Tarifposition 7311 (Sitzungspauschale für
aufwendige Bewegungstherapie)
Anhang:
Abbildung 5: Nomenklatur 3D - Status: Regelmässig muss die gesamte Rumpf defor mi tät inkl. Becken und Schultern dreidi mensional erfasst und mit Hilfe
einer konstanten Nomenklat ur dokumentier t werden.
Abbildung 6: Lot und Taillendreiecke: Erfassung der Gesamt - Rumpfabwei chung in frontaler und sagittaler Ebene mit dem Senkblei.
13
2.1 Literatur
11
22
33
44
55
66
77
88
99
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
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21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
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Korrespondenzadresse:
Herr Dr.med. Carol - C.Hasler
FMH Orthopädische Chirurgie
Universitätskin derspi tal beider Basel (UKBB)
Postfach, 4005 Basel
Tel. Sekretariat 061 685 53 50
15
Fax 061 685 50 06
E- mail
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Bruderholz, 26.Januar 2005
16

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