An das Zuweisende Stelle / Ärztin / Arzt: Klinische Institut für

An das
Klinische Institut für Neurologie
AKH Wien / Leitstelle 4J
Währinger Gürtel 18-20
1097 Wien
Zuweisende Stelle / Ärztin / Arzt:
EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG ZUR DURCHFÜHRUNG DER
APOE-GENOTYPISIERUNG
Ich, ___________________________________________ geb. ________________
bestätige, dass ich durch Frau / Herrn Dr.
________________________________________
über das Wesen, die Tragweite, Aussagekraft und mögliche Fehlerquellen der
geplanten Gen-Analyse aufgeklärt worden bin.
Ich bin damit einverstanden, dass an einer von mir bzw. meiner / meinem*
_________________, _________________________________, geb. ___________
Verwandtschaftsgrad
Name
entnommenen Blutprobe die APOE-Genotypisierung durchgeführt wird.
*(bei nicht einwilligungsfähigen Patienten hier dessen Namen eintragen)
Ich wurde ausführlich über die Bedeutung dieser Gen-Analyse informiert.
____________
______________________
Datum
Unterschrift Patientin/Patient
bzw. Unterschrift Sachwalterin/Sachwalter
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Unterschrift der Ärztin / des Arztes
Die APOE-Genotypisierung unterliegt dem Österreichischen Gentechnikgesetz, GTG (Feststellung einer
bestehenden Erkrankung nach §65 des GTG). Daher darf diese Untersuchung erst nach Vorliegen einer
Einverständniserklärung der zu untersuchenden Person oder bei unmündigen oder besachwalteten Personen durch
die erziehungsberechtigte Person bzw. Sachwalter/in nach umfassender Aufklärung durch die behandelnde Ärztin
bzw. den behandelnden Arzt über Wesen, Tragweite und Aussagekraft dieser genetischen Untersuchung
durchgeführt werden (§69 des GTG).
Für die Durchführung der APOE-Genotypisierung ist es daher zwingend notwendig, dieses Formular
ausgefüllt und unterzeichnet an uns zurückzusenden.

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