Anmeldung

Pflegebetrieb OETTEL GbR, Inh.: Käthe & Heike Oettel, An der Prießnitzaue 15, 01328 Dresden
Anmeldung
zur Heimaufnahme: ⁭
zum Betreuten Wohnen: ⁭
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Geburtsort:
PLZ, Ort:
Straße, Nr.:
(Zutreffendes bitte ankreuzen X)
Zur Zeit im Krankenhaus/ Heim/ Betreutes Wohnen
Adresse:
Seit wann:
Aufenthaltsgrund:
Familienstand:
Konfession:
Staatsangehörigkeit:
Erlernter Beruf:
zuletzt ausgeübt:
Antragsteller:
Name:
Vorname:
PLZ, Ort:
Straße, Nr.:
Telefon:
Name:
Vorname:
wie verwandt:
PLZ, Ort:
Straße, Nr.:
Telefon:
Name:
Vorname:
wie verwandt:
PLZ, Ort:
Straße, Nr.:
Telefon:
Angehörige
Betreuer
Name:
Vorname:
PLZ, Ort:
Straße, Nr.:
Telefon:
Betreuung von:
Hausarzt
Name, Adresse, Tel.:
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Pflegebetrieb OETTEL GbR, Inh.: Käthe & Heike Oettel, An der Prießnitzaue 15, 01328 Dresden
Anmeldung
Krankenkasse:
Mitgliedsnr.:
Verhältnis:
Pflegekasse:
Mitgliedsnr.:
Verhältnis:
Pflegestufe, seit wann*:
oder Pflege (Pflegestufe) beantragt*:
* relevant für die Anmeldung zur Heimaufnahme
Einkommensangaben
Art des Einkommen
Zahlende Stelle
Betrag in €
Wer bezahlt die Kosten:
⁭ das angegebene Einkommen
⁭ Zuzahlungen:
(Zutreffendes bitte ankreuzen X)
⁭ das Sozialamt:
Aus welchem Grund wird der Aufnahmeantrag für das Heim bzw. das Betreute Wohnen gestellt:
Anmerkungen, Ergänzungen, Hinweise:
Der vom Arzt ausgefüllte Fragebogen liegt bei: ⁭, wird nachgereicht: ⁭.
(Zutreffendes bitte ankreuzen X)
Alle Angaben entsprechen den derzeitigen Tatsachen. Die abgegebene Anmeldung ist bis auf
Widerruf verbindlich.
Ort, Datum:
Unterschrift des Antragstellers
Unterschrift des Aufzunehmenden
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