Antrag auf Familienversicherung

Fragebogen für die Aufnahme in die Familienversicherung
Vorname des Mitglieds
Name des Mitglieds
Krankenversichertennummer
1. Allgemeine Angaben des Mitglieds
Ich war bisher
im Rahmen einer eigenen Mitgliedschaft
im Rahmen einer Familienversicherung
versichert bei
Name der Krankenkasse
nicht gesetzlich krankenversichert
Familienstand
ledig
verheiratet
getrennt lebend
geschieden
verwitwet
Eingetragene Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz – LPartG (in diesem Fall sind die Angaben unter der Rubrik „Ehepartner“ zu machen)
Anlass für die Aufnahme in die Familienversicherung
Beginn meiner Mitgliedschaft
Beendigung der vorherigen eigenen Mitgliedschaft des Angehörigen
Heirat (Bitte Heiratsurkunde beifügen.) Geburt des Kindes (Bitte Geburtsurkunde beifügen.) Sonstiges
Beginn der Familienversicherung
Bei Rückfragen bin ich tagsüber unter folgender Telefon-Nr. zu erreichen
(freiwillige Angabe)
Meine E-Mail-Adresse lautet
(freiwillige Angabe)
2. Angaben zu Familienangehörigen
Nachfolgende Daten sind grundsätzlich nur für solche Angehörigen erforderlich, die bei uns familienversichert werden sollen. Abweichend hiervon benötigen wir
einzelne Angaben zu Ihrem Ehepartner/Lebenspartner auch dann, wenn bei uns ausschließlich die Familienversicherung für Ihre Kinder durchgeführt
werden soll. In diesem Fall sind neben den allgemeinen Angaben die Informationen zur Versicherung des Ehepartner/Lebenspartners und – sofern der Ehepartner/
Lebenspartner nicht gesetzlich versichert und mit den Kindern verwandt ist – zu seinem Einkommen notwendig; hierbei sind die Einnahmen zwingend durch Einkommensnachweise zu belegen und Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, bei den Angaben zu den Einkünften unberücksichtigt zu lassen.
Bitte beachten Sie, dass eine gleichzeitige Durchführung der Familienversicherung bei unterschiedlichen Krankenkassen rechtlich unzulässig ist.
Stellen Sie deshalb bitte mit Ihren Angaben sicher, dass eine doppelte Familienversicherung ausgeschlossen ist.
3. Allgemeine Angaben zu Familienangehörigen
Ehepartner
Kind 1
Kind 2
Kind 3
Name*
Vorname
Geschlecht
(m = männlich, f = weiblich, x = unbestimmt)
m f
x
leibliches Kind**
m f m f x
m f x
leibliches Kind**
leibliches Kind**
Stiefkind
Stiefkind
Stiefkind
Enkel
Enkel
Enkel
Pflegekind
Pflegekind
Pflegekind
Geburtsdatum
ggf. vom Mitglied abweichende Anschrift
Verwandtschaftsverhältnis des Mitglieds zum
Kind. Bitte fügen Sie eine Geburtsurkunde/
einen Abstammungsnachweis für das zu
versichernde Kind bei.
Ist der Ehegatte mit dem Kind verwandt?
(Bitte nur beim fehlenden
Verwandtschaftsverhältnis ankreuzen)
----
----
Nein
Nein
Nein
*Fügen Sie bitte eine Heiratsurkunde bzw. einen Abstammungsnachweis bei, wenn Ihr Ehepartner / Lebenspartner bzw. Ihre Kinder
einen anderen Namen haben und Sie diese Unterlagen nicht schon vorgelegt haben.
**Die Bezeichnung „leibliches Kind“ ist auch bei Adoption zu verwenden
1/4
4. Angaben zur letzten bisherigen oder zur weiter bestehenden Versicherung der Familienangehörigen
Ehepartner
Kind 1
Kind 2
Kind 3
Die bisherige Versicherung
 endete am:
 bestand bei: (Name der Krankenkasse)
Art der bisherigen Versicherung:
Sofern zuletzt eine Familienversicherung
bestand, Name und Vorname der Person,
aus deren Mitgliedschaft die Familienver
sicherung abgeleitet wurde
Familienversicherung Familienversicherung Familienversicherung Familienversicherung
Mitgliedschaft
Mitgliedschaft
Mitgliedschaft
Mitgliedschaft
nicht gesetzlich
nicht gesetzlich
nicht gesetzlich
nicht gesetzlich
_____________________
Vorname
_____________________
Vorname
_____________________
Vorname
_____________________
Vorname
_____________________
Name
_____________________
Name
_____________________
Name
_____________________
Name
----
----
----
Kind 1
Kind 2
Kind 3
Die bisherige Versicherung besteht weiter bei:
(Name der Krankenkasse / Krankenversicherung)
5. Sonstige Angaben zu Familienangehörigen
Ehepartner
5.1 Wird Arbeitslosengeld II bezogen?
5.2 Schulbesuch/Studium (Bitte bei Kindern
ab 23 Jahren Schul- oder Studienbescheinigung beifügen)
----
5.3 Wehrdienst oder gesetzlich geregelter
Freiwilligendienst
(Bitte Dienstzeitbescheinigung beifügen)
5.4 Selbstständige Tätigkeit liegt vor
Gewinn aus selbstständiger Tätigkeit
(monatlich) – Bitte Kopie des aktuellen
Einkommensteuerbescheides beifügen.
Ja
----
Ja
Ja
Ja
Ja
_____________________
vom
_____________________
vom
_____________________
vom
_____________________
bis
_____________________
bis
_____________________
bis
_____________________
vom
_____________________
vom
_____________________
vom
_____________________
bis
_____________________
bis
_____________________
bis
Ja
Ja
Ja
_______________ EUR
_______________ EUR
_______________ EUR
_______________ EUR
5.5 Bruttoarbeitsentgelt aus geringfügiger
Beschäftigung (monatlich)
_______________ EUR
_______________ EUR
_______________ EUR
_______________ EUR
5.6 Gesetzliche Rente,
Versorgungsbezüge, Betriebsrente,
ausländische Rente, sonstige Renten
(monatlicher Zahlbetrag)
Bitte entsprechende Nachweise beifügen
_______________ EUR
_______________ EUR
_______________ EUR
_______________ EUR
_______________ EUR
_______________ EUR
_______________ EUR
_______________ EUR
5.7 Sonstige regelmäßige monatliche Einkünfte
im Sinne des Einkommensteuerrechts
(z. B. Bruttoarbeitsentgelt aus mehr als
geringfügiger Beschäftigung, Einkünfte
aus Vermietung und Verpachtung, Einkünfte aus Kapitalvermögen, Einkünfte
aus Land- und Forstwirtschaft)
____________________
(Art der Einkünfte)
____________________
(Art der Einkünfte)
____________________
(Art der Einkünfte)
____________________
(Art der Einkünfte)
2/4
6. Angaben zur Vergabe einer Krankenversichertennummer für familienversicherte Angehörige
Ehepartner
Kind 1
Kind 2
Kind 3
Eigene Rentenversicherungsnummer (RV-Nr.)
Die folgenden Angaben werden nur dann benötigt, wenn noch keine Rentenversicherungsnummer vergeben wurde.
Geburtsname
Geburtsort
Geburtsland
Staatsangehörigkeit
Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. Über Änderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbesondere, wenn sich das Einkommen meiner
o. a. Angehörigen verändert (z. B. neuer Einkommensteuerbescheid bei selbstständiger Tätigkeit) oder diese Mitglied einer (anderen) Krankenkasse werden.
Ort, Datum
Unterschrift des Mitglieds
Mit der Unterschrift erkläre ich, die Zustimmung der Familienangehörigen zur Abgabe
der erforderlichen Daten erhalten zu haben.
ggf. Unterschrift der Familienangehörigen
Bei getrennt lebenden Familienangehörigen reicht
die Unterschrift des Familienangehörigen aus.
Datenschutzhinweis (§ 67a Abs. 3 SGB X): Damit wir die Familienversicherung beurteilen können, ist Ihr Mitwirken nach §§ 10 Abs. 6, 289 SGB V erforderlich. Die Daten
sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses (§§ 10, 284 SGB V, § 7 KVLG 1989, § 25 SGB XI) zu erheben. Freiwillige Angaben zu Kontaktdaten werden
ausschließlich für Rückfragen zu Ihrem Versicherungsverhältnis verwendet.
3/4
Familienversicherung
Hinweise zum Ausfüllen des Fragebogens
zur Überprüfung der Familienversicherung
Stand Oktober 2015
Angaben, die uns bekannt sind, haben wir schon mit eingedruckt.
Wenn diese Angaben nicht mehr aktuell sind, vermerken Sie einfach
die aktuellen Daten an der entsprechenden Stelle.
1. Allgemeine Angaben des Mitglieds:
In diesem Teil des Fragebogens ist unbedingt der aktuelle Familienstand
anzugeben.
2. Angaben zu Familienangehörigen
Besonderheiten bei Angaben für Ehepartner
Die Angaben zum Ehepartner sind auch dann notwendig, wenn Ihr Ehepartner nicht bei Ihnen familienversichert ist. In diesen Fällen benötigen
wir unbedingt die Information, wo Ihr Ehepartner krankenversichert ist
(Bsp.: versichert bei: Name der anderen Krankenkasse oder privat krankenversichert). Ist Ihr Ehepartner in einer gesetzlichen Krankenkasse
versichert, benötigen wir keine Angaben zu seinem Einkommen. Ist Ihr
Ehepartner privat versichert, benötigen wir Angaben zum Einkommen
von Ihnen und Ihrem Ehepartner. Das Einkommen ist anhand von Kopien
(bei selbstständiger Tätigkeit der letzte gültige Einkommenssteuerbescheid, die letzte Lohn- oder Gehaltsabrechnung, ein aktueller Bescheid
über Leistungen von der Bundesagentur für Arbeit) nachzuweisen. Wenn
Ihr Ehepartner hingegen mit keinem der bei Ihnen familienversicherten
Kindern verwandt ist, sind keinerlei Angaben zu seiner Person notwendig. Vermerken Sie bitte in diesen Fällen, dass zu keinem der Kinder ein
Verwandtschaftsverhältnis besteht.
3. Allgemeine Angaben zu Familienangehörigen
3.1 Versicherung bei einer anderen Krankenkasse
Wenn Ihr/e Kind/er oder Ihr familienversicherter Ehepartner in dem abgefragten Zeitraum (siehe Angaben ab) bei einer anderen Krankenkasse
versichert war, ist in diesem Feld der Zeitraum, der Name der Krankenkasse und die Art der Versicherung einzutragen.
3.2 Schulbesuch/Studium
Bei Kindern ab 23 Jahren benötigen wir eine aktuelle Schul- oder Studienbescheinigung. Die Schulbescheinigung wird von der Schule, meist
von den Sekretariaten ausgestellt. Studienbescheinigungen erhalten die
Studenten jeweils zu Beginn des Semesters, von denen Sie bitte immer
eine Ausfertigung an uns senden.
3.3 Wehrdienst oder gesetzlich geregelter Freiwilligendienst
Hat Ihr Kind einen Wehrdienst oder gesetzlich geregelten Freiwilligendienst abgeleistet, geben Sie in diesem Feld bitte den Zeitraum an und
legen eine Kopie der Dienstzeitbescheinigung bei (sofern Sie diese nicht
bereits bei einer der vorherigen Anfragen eingereicht haben).
4. Angaben zum Einkommen von Familienangehörigen
4.1 Arbeitslosengeld II
Beziehen Ihre Familienangehörigen Arbeitslosengeld II, dann kreuzen
Sie bitte das Feld an und fügen den aktuellen Bescheid des Jobcenters bei.
4.2 Selbstständige Tätigkeit liegt vor
Üben Ihr/e Kind/er oder Ihr Ehepartner eine selbständige Tätigkeit aus,
kreuzen Sie bitte dieses Feld an. Bitte nehmen Sie dann auch Angaben
zu den Einkünften vor und fügen Sie bitte den aktuellen Einkommenssteuerbescheid bei.
Falls noch weitere Punkte zu klären sind, werden wir uns mit Ihnen in
Verbindung setzen.
4.3 Geringfügige Beschäftigung
Eine geringfügige Beschäftigung ist ein so genannter Minijob. Wenn Sie
sich nicht sicher sind, ob eine Beschäftigung von Ihren Familienangehörigen ein Minijob ist, fragen Sie entweder beim Arbeitgeber nach, oder
schicken eine Kopie der Lohn-/Gehaltsabrechnung mit. Bitte beachten
Sie, dass eine selbstständige Tätigkeit hier in keinem Fall eingetragen
werden soll. Dazu nutzen Sie bitte Punkt 4.2.
4.4 Mehr als geringfügige Beschäftigung
Wird/wurde eine Beschäftigung ausgeübt die mehr als geringfügig entlohnt ist (siehe Hinweise unter Geringfügige Beschäftigung) dann tragen
Sie die Angaben bitte hier ein und reichen entsprechende Einkommensnachweise z. B. Lohn- oder Gehaltszettel ein.
4.5 Renten
Bitte geben Sie hier an, ob Ihre familienversicherten Kinder oder Ihr
Ehepartner Einnahmen aus Renten (z. B. Hinterbliebenenrente, Grundsicherungsrente) erhalten. Bitte fügen Sie in diesen Fällen Kopien z. B.
des Rentenbescheides ein. Die Angaben und Nachweise sind auch beim
Bezug von Renten ausländischer Rentenversicherungsträger unbedingt
notwendig.
4.6 Sonstige regelmäßige Einkünfte i. S. d. Einkommenssteuerrechts:
Verfügen Ihre familienversicherten Kinder oder Ihr Ehepartner über sonstige Einnahmen (z. B. Einnahmen aus Vermietung/Verpachtung, Kapitaleinkünfte, Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft) tragen Sie diese
bitte in die Felder ein. Bitte fügen Sie in diesen Fällen noch Kopien bei,
z. B. vom aktuellen Einkommensteuerbescheid. Werden keine regelmäßigen Einkünfte erzielt, streichen Sie bitte das Feld einfach durch.
Unterschriften
Vergessen Sie bitte nicht, mit Ihrer Unterschrift die Richtigkeit Ihrer
Angaben zu bestätigen
4/4

Download Report