Fragebogen zur Feststellung der FV

Sozialversicherung für Landwirtschaft,
Forsten und Gartenbau
- Körperschaft des öffentlichen Rechts -
Aktenzeichen:
Fragebogen zur Feststellung der Familienversicherung
A.
Angaben zur Person
Name, Vorname (ggf. auch Geburtsname)
Geburtsdatum
Straße, Hausnummer, PLZ, Wohnort
Geburtsort
Staatsangehörigkeit
Telefon Vorwahl/Rufnummer
Familienstand
ledig Falls nicht ledig, seit ___________
Telefax Vorwahl/Rufnummer
Rentenversicherungs-Nr.
verheiratet
getrennt lebend
geschieden
verwitwet
in eingetragener Partnerschaft lebend
Tag, Monat, Jahr
B.
Allgemeine Angaben des Mitglieds
1.
Güterstand
2.
Ist Ihr Ehegatte selbst Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse?
nein
Zugewinngemeinschaft
Gütergemeinschaft
Gütertrennung
ja, und zwar bei der
Name der Krankenkasse (z.B. LKK, BKK, AOK)
3.
Meine Kinder sollen bei meiner Krankenkasse versichert werden.
nein
ja
4.
Die Familienversicherung soll durchgeführt werden ab:
C.
Angaben zu den Familienangehörigen (Bitte das Zutreffende ankreuzen oder ergänzen!)
Zur Feststellung der Familienversicherung beantworten Sie bitte die nachfolgenden Fragen. Die Angaben für Ihren Ehegatten benötigen wir auch dann, wenn bei uns nur die Familienversicherung für Ihre Kinder durchgeführt werden soll. Ausnahmen hiervon: Ist der
Ehegatte mit den Kindern nicht verwandt, sind keine Angaben erforderlich. Auf die Angaben des Einkommens des Ehegatten kann
verzichtet werden, wenn dieser selbst Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse (z. B. AOK, BKK, IKK, LKK) ist.
*(m = männlich, w = weiblich, x = unbestimmt)
Ehegatte
Kind* (w
x
,m
,
)
Kind* (w
x
,m
,
Kind* (w
x
)
,m
,
)
Name*
*Fügen Sie bitte eine Heiratsurkunde bzw. einen Abstammungsnachweis bei, wenn Ihr Ehegatte/Lebenspartner bzw. Ihre Kinder einen anderen Namen
haben und Sie diese Unterlagen nicht schon vorgelegt haben.
Vorname
Geburtsname (falls abweichend)
Geburtsdatum
Staatsangehörigkeit
Anschrift (falls abweichend)
Rentenversicherungsnummer
oder Geburtsort
Verwandtschaftsverhältnis des
Mitglieds zum Kind
(*Die Bezeichnung „leibliches Kind“ ist auch bei
Adoption zu verwenden)
SVLFG
34105 Kassel
leibliches Kind*
Stiefkind
Enkel
Pflegekind
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leibliches Kind*
Stiefkind
Enkel
Pflegekind
leibliches Kind*
Stiefkind
Enkel
Pflegekind
131/KB0706140V101
Stand: 09.10.2015
Sozialversicherung für Landwirtschaft,
Forsten und Gartenbau
- Körperschaft des öffentlichen Rechts -
Aktenzeichen:
*(m = männlich, w = weiblich, x = unbestimmt)
Kind* (w
Ehegatte
x
,m
,
Kind* (w
x
)
,m
,
Kind* (w
x
)
,m
,
)
Die bisherige Versicherung
endet am:
bestand bei (Name der Kasse)
Übt der Familienangehörige eine
selbständige Tätigkeit aus?
Falls ja, Art der Tätigkeit/des
Gewerbes
D.
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
Angaben zu den Einkünften der Familienangehörigen (in Euro/Monat)
Ehegatte
Kind
Kind
Kind
Kind
Kind
Kind
Schulbesuch / Studium
von _________
von _________
von _________
(bitte bei Kindern ab 23 Jahren gültige Schulbescheinigung beifügen)
bis _________
bis _________
bis _________
Wehr- oder gesetzlich geregelter Freiwilligendienst
von _________
von _________
von _________
(bitte Bescheinigung beifügen)
bis _________
bis _________
bis _________
Vorname (bitte übertragen)
Arbeitsentgelt aus geringfügiger
Beschäftigung:
Bruttoarbeitsentgelt
Arbeitsentgelt aus nicht geringfügiger Beschäftigung:
Bruttoarbeitsentgelt
Einkünfte aus Gewerbebetrieb
oder selbständiger Tätigkeit:
Höhe der Einkünfte
Einkünfte aus Vermietung und
Verpachtung:
Höhe der Einkünfte
Einkünfte aus Kapitalvermögen:
Höhe der Einkünfte
In- und ausländische Renten
oder Versorgungsleistungen:
Höhe der Einkünfte
Sonstige Einkünfte insgesamt
Falls ja, Art der Einkünfte
(z. B. Altenteil, Sozialhilfe, Rente aus privater
Lebensversicherung)
E.
Angaben zur Familienversicherung von Kindern
Vorname (bitte übertragen)
Name und Sitz der Krankenkasse, bei der bisher
die Familienversicherung durchgeführt wurde.
Ergänzend sind die Angaben zum Einkommen des anderen Elternteils erforderlich, sofern dieser privat
krankenversichert ist.
ja
nein
Erzielt der andere Elternteil ein mtl. Einkommen von mehr als 4.575,00 €?
ja
nein
Sind Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, enthalten?
ja
nein
Ist das Einkommen Ihres Ehegatten regelmäßig höher als Ihr Einkommen?
SVLFG
34105 Kassel
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131/KB0706140V101
Stand: 09.10.2015
Sozialversicherung für Landwirtschaft,
Forsten und Gartenbau
- Körperschaft des öffentlichen Rechts -
Aktenzeichen:
F.
Erklärung und Unterschrift
Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. Über Änderungen werde ich Sie umgehend informieren.
Das gilt insbesondere, wenn sich das Einkommen meiner oben angegebenen Angehörigen verändert
oder diese Mitglieder einer anderen Krankenkasse werden.
Datum
Unterschrift des Mitglieds
Mit der Unterschrift erkläre ich die Zustimmung
der Familienangehörigen zur Abgabe der
erforderlichen Daten erhalten zu haben.
ggf. Unterschrift des Familienangehörigen
Bei getrennt lebenden Familienangehörigen
reicht die Unterschrift des Familienangehörigen
allein aus.
Um Sie umfassend beraten und betreuen zu können, sind wir darauf angewiesen, Daten zu erheben, zu
verarbeiten und zu nutzen. Dabei beachten wir die für uns geltenden Datenschutzbestimmungen.
SVLFG
34105 Kassel
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131/KB0706140V101
Stand: 09.10.2015

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