Anmeldung für Betreutes Wohnen

Anmeldung für Betreutes Wohnen
Die Anmeldung soll für folgende Einrichtung gelten (Bitte ankreuzen):
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Joseph-Bauer-Haus
Franz-Völker-Haus
Horst Schroff
SeniorenPflegeZentrum
Maria Frieden
Pflegezentrum
Dürkheimerstr. 94
68309 Mannheim
Telefon (0621) 7201 0
Telefax (0621) 7201 1505
[email protected]
Dürkheimerstr. 93
68309 Mannheim
Telefon (0621) 7201 0
Telefax (0621) 7201 1505
[email protected]
Schwabenstraße 26
68239 Mannheim
Telefon (0621) 48100 0
Telefax (0621) 48100 498
[email protected]
Max – Joseph – Str. 46 – 48
68167 Mannheim
Telefon (0621) 33813 0
Telefax (0621) 33813 81
[email protected]
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Maria-Scherer-Haus
Seniorenzentrum
Marienhaus
Caritas-Zentrum
St. Franziskus
Minneburgstr. 66-70
68219 Mannheim
Telefon (0621) 8791 0
Telefax (0621) 8791 691
[email protected]
R 7, 12-13
68161 Mannheim
Telefon (0621) 438804-0
Telefax (0621) 438804-60
[email protected]
Speckweg 15
68305 Mannheim
Telefon (0621) 12602-21
Telefax (0621) 12602-87
[email protected]
Name:
Geburtsname:
Vorname(n):
(Rufname bitte unterstreichen)
Geburtsdatum:
Geburtsort:
Adresse:
Straße/Hausnummer
PLZ/Wohnort
Telefon:
Mobiltelefon:
Telefax:
E – Mail:
Familienstand:
Konfession:
Staatsangehörigkeit:
Ehegatte / Partner / Angehörige / Kontaktperson:
1.
Vor- und Zuname : ________________________________________________
Adresse:
___________________________________________________________________________________
Kontakt:
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Telefon privat
______________________________
Telefon geschäftlich
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E – Mail
Mobiltelefon
2.
Wie verwandt? _____________________
Vor- und Zuname : ___________________________________________ ____
Wie verwandt? _____________________
Adresse:
____________________________________________________________________________________
Kontakt:
______________________________
Telefon privat
______________________________
Mobiltelefon
______________________________
Telefon geschäftlich
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E – Mail
3.
Vor- und Zuname : ___________________________________________ ____
Wie verwandt? _____________________
Adresse:
____________________________________________________________________________________
Kontakt:
______________________________
______________________________
Telefon privat
Telefon geschäftlich
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E – Mail
Mobiltelefon
Vorsorgevollmacht / Allgemeine Vollmacht ausgestellt auf:
Bitte Kopie beifügen
Gesetzlicher Betreuer:
Bitte Betreuerausweis in Kopie beifügen
Patientenverfügung vorhanden:  Nein
 Ja
Bitte Kopie beifügen
Kranken- / Pflegekasse:
Versichertennummer:
Pflegestufe:
 Nein
 Ja
Schwerbehinderung :
 Nein
 Ja
Wenn ja, welche ?
Art des Einkommens
Zahlende Stelle
Betrag in EUR
Monatliches Einkommen
nach heutigem Stand:
Finanzierung:
(Zutreffendes bitte ankreuzen)

durch das oben angeführte monatliche Einkommen

durch Zuzahlung aus Barvermögen
Terminwunsch:

baldmöglichster Einzug

vorsorgliche Anmeldung
Ergänzungen / Bemerkungen:
Ich bestätige die Richtigkeit meiner Angaben und bin damit einverstanden, dass meine persönlichen Daten in einer
Interessentenliste geführt werden.
Datum , Ort:
Unterschrift:
Sollten Sie sich umorientieren, bitten wir um umgehende Benachrichtigung.