Anmeldebögen 1. Halbjahr 2016

!!! Wichtige Informationen zur Betreuung !!!
Name TeilnehmerIn: _________________________________________
Die Betreuungsgelder werden gesondert berechnet.
Dazu möchte ich folgende Verrechnungsart nutzen:
 Eingliederungshilfe Freizeit (EF)
 Selbstzahler (SZ)
 Verhinderungspflege (VP)
 zusätzliche Betreuungsleistung (ZB)
bei Abrechnung über VP oder ZB: falls noch kein Antrag gestellt worden ist oder die entsprechenden
Daten der Pflegekasse bei der Lebenshilfe nicht vorliegen, bitte hier angeben. Danke.
_________________________________________________
Name Pflegekasse
Versicherungs-Nr.
Als Betreuungsteam sollten Sie darauf achten, dass mein/e Sohn/Tochter:
 in Bewegungsabläufen eingeschränkt ist
 sehbehindert ist
 Hilfe beim Toilettengang benötigt
 nicht sprechen kann
 Weglauftendenz besitzt
 im Rollstuhl sitzt
 _______________
 hörbehindert ist
 gewickelt werden muss
 _______________
 Kontaktschwierigkeiten hat
 Gefahren nicht richtig einschätzen kann
 folgende Nahrungsmittel nicht verträgt: _______________________________________________
 Mein/e Sohn/Tochter braucht während der Veranstaltung Medikamente
(Bitte mit der Lebenshilfe in Verbindung setzen)
Bei meinem/r Sohn/Tochter ist es schon mal zu epileptischen Anfällen gekommen
 nein
 einmal (wann? …………………………………………………………… )
 mehrmals (bitte mit der Lebenshilfe in Verbindung setzen)
Mein/e Sohn/Tochter kann schwimmen :
 ja
 nein, benötigte Hilfsmittel:
_____________________________________________
Weitere Mitteilungen:
_________________________________________________________________________________
An den betreffenden Tagen bin ich
__________________________
(Name des Erziehungsberechtigten)
telefonisch zu erreichen unter:
__________________________
Ich bin mit der Veröffentlichung von Fotos einverstanden:
O ja O nein
Wir sind an einer Mitfahrgelegenheit interessiert:
O ja
O nein
Wir könnten eine Mitfahrgelegenheit anbieten:
O ja O nein
(Sofern „ja“ angekreuzt“ wurde, erklären Sie sich mit der Weitergabe Ihrer Kontaktdaten
einverstanden)
Mit meiner Unterschrift bestätige ich die o.g. Angaben:
Datum: ___________________
Unterschrift _________________________________________
KIDS Club Gruppenangebote &
Alternativbetreuung
1. Halbjahr 2016
Name TeilnehmerIn:
Geburtsdatum:
Name Erziehungsberechtigte/r:
Straße, Ort:
Telefon:
Handy:
Email:
Schwerbehindertenausweis?
Ja
Nein
% Merkzeichen:
Gültige Wertmarke vorhanden: Ja
Tag
Bitte
Veranstaltung
ankreuzen
Nein
Einzelbetreuung
Montag
(ab 11.01.)
Halt dich fit! Sportgruppe
Dienstag,
(ab 12.01.)
Schwimmgruppe
Mittwoch,
(ab 13.01.)
Schwimmgruppe
Paderborn
O
Mittwoch
(ab 13.01.)
Kids-Spielgruppe A
(gerade Woche)
O
Mittwoch
Kids-Spielgruppe B
(ungerade Woche)
O
O
O
Bad Wünnenberg
(ab 20.01.)
Samstag
(ab 09.01.)
Samstags-
Samstag
Fußballgruppe
O
betreuung
Alternativbetreuung
Tag
Wunschtermin:
Wunschtermin:
Einzelbetreuung
O
O
Tag
Wunschtermin:
Wunschtermin:
Einzelbetreuung
O
O
Sollten Sie unsicher sein, ob Ihr Sohn / Ihre Tochter eine Einzelbetreuung benötigt, berät
das Team der Lebenshilfe Sie natürlich gerne.
Bitte daran denken:
Den Bogen „WICHTIGE INFORMATIONEN ZUR BETREUUNG“ einmal ausfüllen und den
Anmeldebögen hinzufügen.
Datum:
_________________
Unterschrift Erziehungsberechtigter:
____________________________
KIDS Club
Ferienprogramm Ostern 2016
1. Woche
Name TeilnehmerIn:
Name Erziehungsberechtigte/r:
Straße, Ort:
Telefon:
Handy:
Email:
Schwerbehindertenausweis?
Ja
Nein
%
Merkzeichen:
Gültige Wertmarke vorhanden: Ja
Nein
Bitte kreuzen Sie hier jeweils nur eine Veranstaltung pro Tag an. – Danke.
Bitte
Einzelbe-
Bitte
Veranstaltung
Montag,
21.03.
Schwimmoper,
Paderborn
O
Musiktag,
Paderborn
O
Dienstag,
22.03.
Kerzenwerkstatt,
Elsen
O
Klettern,
Paderborn
O
Mittwoch,
23.03.
Musiktag,
Paderborn
O
Schwimmoper,
Paderborn
O
Donnerstag,
24.03.
Klettern,
Paderborn
O
Kerzenwerkstatt,
Elsen
O
ankreuzen treuung
Veranstaltung
Einzelbeankreuz
treuung
en
Tag
Sollten Sie unsicher sein, ob Ihr Sohn / Ihre Tochter eine Einzelbetreuung benötigt,
berät das Team der Lebenshilfe Sie natürlich gerne.
Zudem behält die Lebenshilfe Kreisverband Paderborn e.V. - als Veranstalter - sich vor, nach
Rücksprache mit den Erziehungsberechtigten, ggf. auch während des Programms eine
Einzelbetreuung zu installieren.
Bitte daran denken:
Den Bogen „WICHTIGE INFORMATIONEN ZUR BETREUUNG“ einmal ausfüllen und
den Anmeldebögen hinzufügen.
Datum:
_________________
Unterschrift Erziehungsberechtigter:
____________________________
KIDS Club
Ferienprogramm Ostern 2016
2. Woche
Geburtsdatum:
Name TeilnehmerIn
Name Erziehungsberechtigter:
Straße, Ort:
Telefon:
Handy:
Email:
Schwerbehindertenausweis?
Ja
Nein
%
Merkzeichen:
Gültige Wertmarke vorhanden: Ja
Nein
.
Bitte
Einzel-
ankreuzen
betreuung
Tag
Veranstaltung
Dienstag,
29.03.
Schwimmen, Paderborn
O
Mittwoch,
30.03.
Explorado, Duisburg
O
Donnerstag,
31.03.
Kreativangebot, Paderborn
O
Freitag,
01.04.
Lippiland, Lemgo
O
Sollten Sie unsicher sein, ob Ihr Sohn / Ihre Tochter eine Einzelbetreuung benötigt,
berät das Team der Lebenshilfe Sie natürlich gerne.
Bitte daran denken:
Den Bogen „WICHTIGE INFORMATIONEN ZUR BETREUUNG“ einmal ausfüllen und
den Anmeldebögen hinzufügen.
Zudem behält die Lebenshilfe Kreisverband Paderborn e.V. - als Veranstalter - sich vor, nach
Rücksprache mit den Erziehungsberechtigten, ggf. auch während des Programms eine
Einzelbetreuung zu installieren.
Datum:
_________________
Unterschrift Erziehungsberechtigter:
_______________________________
KIDS Club
Ferienprogramm Sommer 2016
1. Woche
Name TeilnehmerIn:
Name Erziehungsberechtigte/r:
Straße, Ort:
Telefon:
Handy:
Email:
Schwerbehindertenausweis?
Ja
Nein
%
Merkzeichen:
Gültige Wertmarke vorhanden: Ja
Nein
Bitte kreuzen Sie hier jeweils nur eine Veranstaltung pro Tag an. – Danke.
Bitte
Einzelbe-
Bitte
Veranstaltung
Montag,
11.07.
Freibad,
Bad Lippspringe
O
Minigolf,
Westenholz
O
Dienstag,
12.07.
Sporttag,
Paderborn
O
Kochen und Basteln,
Paderborn
O
Mittwoch,
13.07.
Minigolf,
Westenholz
O
Freibad,
Bad Lippspringe
O
O
Sporttag,
Paderborn
O
Donnerstag, Kochen und Basteln,
Paderborn
14.07.
Freitag,
15.07.
ankreuzen treuung
Veranstaltung
Einzelbeankreuz
treuung
en
Tag
Besuch der Autostadt in Wolfsburg
(zzgl. 15 Euro Reisekosten)
Sollten Sie unsicher sein, ob Ihr Sohn / Ihre Tochter eine Einzelbetreuung benötigt,
berät das Team der Lebenshilfe Sie natürlich gerne.
Zudem behält die Lebenshilfe Kreisverband Paderborn e.V. - als Veranstalter - sich vor, nach
Rücksprache mit den Erziehungsberechtigten, ggf. auch während des Programms eine
Einzelbetreuung zu installieren.
Bitte daran denken:
Den Bogen „WICHTIGE INFORMATIONEN ZUR BETREUUNG“ einmal ausfüllen und
den Anmeldebögen hinzufügen.
Datum:
_________________
Unterschrift Erziehungsberechtigter:
____________________________
O
KIDS Club
Ferienprogramm Sommer 2016
2. Woche
Name TeilnehmerIn:
Name Erziehungsberechtigte/r:
Straße, Ort:
Telefon:
Handy:
Email:
Schwerbehindertenausweis?
Ja
Nein
%
Merkzeichen:
Gültige Wertmarke vorhanden: Ja
Nein
Bitte kreuzen Sie hier jeweils nur eine Veranstaltung pro Tag an. – Danke.
Bitte
Einzelbe-
Bitte
Veranstaltung
Montag,
18.07.
Stadtralley,
Paderborn
O
Kreativangebot,
Paderborn
O
Dienstag,
19.07.
Freibad,
Bad Lippspringe
O
Freizeitgelände,
Bad Lippspringe
O
Mittwoch,
20.07.
Kreativangebot,
Paderborn
O
Stadtralley,
Paderborn
O
Donnerstag,
21.07.
Freizeitgelände,
Bad Lippspringe
O
Freibad,
Bad Lippspringe
O
Freitag,
22.07.
ankreuzen treuung
Veranstaltung
Einzelbeankreuz
treuung
en
Tag
Besuch der ZOOM Erlebniswelt in Gelsenkirchen
(zzgl. 15 Euro Reisekosten)
Sollten Sie unsicher sein, ob Ihr Sohn / Ihre Tochter eine Einzelbetreuung benötigt,
berät das Team der Lebenshilfe Sie natürlich gerne.
Zudem behält die Lebenshilfe Kreisverband Paderborn e.V. - als Veranstalter - sich vor, nach
Rücksprache mit den Erziehungsberechtigten, ggf. auch während des Programms eine
Einzelbetreuung zu installieren.
Bitte daran denken:
Den Bogen „WICHTIGE INFORMATIONEN ZUR BETREUUNG“ einmal ausfüllen und
den Anmeldebögen hinzufügen.
Datum:
_________________
Unterschrift Erziehungsberechtigter:
____________________________
O
KIDS Club KreAktiv - Woche
6. Woche der Sommerferien
„Dschungel-Safari“
Geburtsdatum:
Name TeilnehmerIn
Name Erziehungsberechtigter:
Straße, Ort:
Telefon:
Handy:
Email:
Schwerbehindertenausweis?
Ja
Nein
%
Merkzeichen:
.
Bitte
Einzelbe-
ankreuzen
treuung
Tag
Veranstaltung
Montag,
15.08.
Dschungel-Safari
O
Dienstag,
16.08.
Dschungel-Safari
O
Mittwoch,
17.08.
Dschungel-Safari
O
Donnerstag,
18.08.
Dschungel-Safari
O
Freitag,
19.08.
Dschungel-Safari
O
Sollten Sie unsicher sein, ob Ihr Sohn / Ihre Tochter eine Einzelbetreuung benötigt,
berät das Team der Lebenshilfe Sie natürlich gerne.
Bitte daran denken:
Den Bogen „WICHTIGE INFORMATIONEN ZUR BETREUUNG“ einmal ausfüllen und
den Anmeldebögen hinzufügen.
Zudem behält die Lebenshilfe Kreisverband Paderborn e.V. - als Veranstalter - sich vor, nach
Rücksprache mit den Erziehungsberechtigten, ggf. auch während des Programms eine
Einzelbetreuung zu installieren.
Datum:
_________________
Unterschrift Erziehungsberechtigter:
_______________________________
Ü-16- Gruppen &
Wohnschule 1. Halbjahr 2016
Name TeilnehmerIn:
Geburtsdatum:
Name Erziehungsberechtigte/r:
Straße, Ort:
Telefon:
Handy:
Email:
Schwerbehindertenausweis?
Ja
Nein
% Merkzeichen:
Gültige Wertmarke vorhanden: Ja
Tag
Veranstaltung
Bitte
ankreuzen
Einzelbetreuung
Tag
Gruppenangebote
Montag
(ab 12.01.)
Halt dich fit! Sportgruppe
Dienstag
(ab 13.01.)
Stammtisch
Schwimmgruppe
Mittwoch
(ab 07.01.)
Schwimmgruppe
Bad Wünnenberg
Paderborn
Mittwoch
Lesen macht Spaß
(ab 07.01.)
Donnerstag
(ab 08.01.)
Planetarium
O
nach
Samstag,
23.01.
Kinobesuch
O
O
Samstag,
06.02.
Basketball
O
O
Samstag,
27.02.
Explorado
O
nach
Samstag,
05.03.
Schwimmoper
O
O
Freitag,
11.03.
Bowlen
O
Samstag,
09.04.
Safaripark
O
Samstag,
30.04.
Frühlingsfest
O
Samstagsbetreuung
O
Samstag
Fußballgruppe
O
Samstag
Dance 4 Fans
Samstag
Tanztee
nach
Absprache
nach
Absprache
Wohnschule
Haushaltsführung
Teilnahme
Kurs 2
Freizeitgestaltung
Einzelbetreuung
ankreuzen
Samstag,
09.01.
Samstag
(ab 10.01.)
Kurs 1
Bitte
O
Absprache
Offener Treff
Veranstaltung
Aktionsangebote
Absprache
Dienstag
(ab 13.01.)
Nein
Teilnahme
Samstag,
(Rollstuhl-) 14.05.
Hochseilgarten
O
Sonntag,
22.05.
Freilichtbühne
O
Samstag,
04.06.
CarioLi
O
Samstag,
18.06.
Barfußpfad
O
Samstag,
09.07.
Abschlussgrillen
O
Bitte daran denken:
Den Bogen „WICHTIGE INFORMATIONEN ZUR BETREUUNG“ einmal ausfüllen und den
Anmeldebögen hinzufügen.
Datum:
_________________
Unterschrift Erziehungsberechtigter:
____________________________
Ü-16 Ferienprogramm
COOLTOUREN
Oster- und Sommerferien 2016
Geburtsdatum:
Name TeilnehmerIn
Name Erziehungsberechtigter:
Straße, Ort:
Telefon:
Handy:
Email:
Schwerbehindertenausweis?
Ja
Nein
%
Merkzeichen:
Gültige Wertmarke vorhanden: Ja
Tag
Veranstaltung
Nein
Bitte
Einzel-
ankreuzen
betreuung
Osterferien
Montag,
21.03.
Schwimmen, Bad Arolsen
O
Mittwoch,
23.03.
Dr. Oetker – Welt, Bielefeld
O
Sommerferien
Montag,
11.07.
Schwimmen, Medebach
O
Mittwoch,
13.07.
Gasometer, Oberhausen
O
Montag,
18.07.
Schwimmen, Gütersloh
O
Mittwoch,
20.07.
Zeche Zollern, Dortmund
O
Montag,
25.07.
Schwimmen, Detmold
O
Mittwoch,
27.07.
Schiffshebewerk Henrichenburg, Waltrop
O
Sollten Sie unsicher sein, ob Ihr Sohn / Ihre Tochter eine Einzelbetreuung benötigt,
berät das Team der Lebenshilfe Sie natürlich gerne.
Bitte daran denken:
Den Bogen „WICHTIGE INFORMATIONEN ZUR BETREUUNG“ einmal ausfüllen und
den Anmeldebögen hinzufügen.
Zudem behält die Lebenshilfe Kreisverband Paderborn e.V. - als Veranstalter - sich vor, nach
Rücksprache mit den Erziehungsberechtigten, ggf. auch während des Programms eine
Einzelbetreuung zu installieren.
Datum:
_________________
Unterschrift Erziehungsberechtigter:
_______________________________
Anmeldung
BIBI-Gruppe in Büren
1. Halbjahr 2016
Name TeilnehmerIn:
Geburtsdatum:
Name Erziehungsberechtigte/r:
Straße, Ort:
Telefon:
Handy:
Email:
Schwerbehindertenausweis?
Ja
Nein
% Merkzeichen:
Gültige Wertmarke vorhanden: Ja
Tag
Veranstaltung
Samstag,
16.01.
Spielenachmittag
Samstag,
30.01.
Bitte
Einzelbetreuung
ankreuzen
Nein
Bitte
Einzelbetreuung
ankreuzen
Tag
Veranstaltung
O
Samstag,
07.05.
Bastelnachmittag
O
Karnevalsparty
O
Samstag,
21.05.
Ausflug in die
Almeauen
O
Kegeln
O
Samstag,
04.06.
Schatzsuche
O
Backnachmittag
O
Samstag,
18.06.
Kochnachmittag
O
Bastelnachmittag
O
Samstag,
09.04.
Kickerturnier
O
Samstag,
23.04.
Kochnachmittag
O
Samstag,
13.02.
Samstag,
27.02.
Samstag,
12.03.
Sollten Sie unsicher sein, ob Ihr Sohn / Ihre Tochter eine Einzelbetreuung benötigt, berät
das Team der Lebenshilfe Sie natürlich gerne.
Bitte daran denken:
Den Bogen „WICHTIGE INFORMATIONEN ZUR BETREUUNG“ einmal ausfüllen und den
Anmeldebögen hinzufügen.
Datum:
_________________
Unterschrift Erziehungsberechtigter:
____________________________
Anmeldung
„Handicap – KIDZ“
1. Halbjahr 2016
Geburtsdatum:
Name TeilnehmerIn:
Name Erziehungsberechtigter:
Straße, Ort:
Telefon:
Handy:
Email:
Schwerbehindertenausweis?
Ja
Nein
%
Merkzeichen:
Gültige Wertmarke vorhanden: Ja
Veranstaltung
Nein
EinzelbeTeilnahme
30.01.
Karnevalsdisco
treuung
O
21.05.
Spielplatztour inkl. Picknick
O
Landesgartenschaugelände
Rietberg
Sollten Sie unsicher sein, ob Ihr Sohn / Ihre Tochter eine Einzelbetreuung benötigt,
berät das Team der Lebenshilfe Sie natürlich gerne.
Bitte daran denken:
Den Bogen „WICHTIGE INFORMATIONEN ZUR BETREUUNG“ einmal ausfüllen und
den Anmeldebögen hinzufügen.
Datum:
_________________
Unterschrift Erziehungsberechtigter:
____________________________
Veranstaltungen & Kurse
1. Halbjahr 2016
Name:
Straße, Ort:
Telefon:
Handy:
Email:
Tag
Veranstaltung
15.03.
Gesprächskreis für
Eltern
07.06.
Bitte
ankreuzen

24.02.

15.06.
Informationsabend
„Tomatis-Therapie“
Veranstaltung
Elterncafé
Bitte
ankreuzen


Name Teilnehmer/in:
Name Teilnehmer/in:
08.03.
Tag

Name Teilnehmer/in:
12.04.
Informationsabend
„Ergotherapie“

Name Teilnehmer/in:

28.04.
Bitte
Beratungsangebot telefonisch
„Erbrecht“
anmelden
Name Teilnehmer/in:
Pflegepflichteinsätze
Bitte ankreuzen, wenn Sie weitere
Informationen oder einen Termin wünschen.
Frau Lüke wird sich telefonisch bei Ihnen
melden. - Danke.
07.06.
Informationsabend
„Wohnangebote“
Name Teilnehmer/in:


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