Meldende Institution (fallführende Fachkraft) Name der Institution / Praxis / Einrichtung Ansprechpartner/in: Anschrift Telefonnummer Name des Kindes Geburtsdatum Derzeitiger Aufenthaltsort Sorgerecht 1. 2. 3. 4. Mutter Name ○ leibliche Mutter ○ Stiefmutter Vorname sorgeberechtigt ○ ja ○ nein Geburtsdatum Anschrift Vater Name Telefonnummer ○ leiblicher Vater ○ Stiefvater Vorname sorgeberechtigt ○ ja ○ nein Geburtsdatum Anschrift Telefonnummer Weitere Personen im Umfeld des Kindes / der Kinder Name / Funktion Alter / Adresse Geburtsdatum Name / Funktion Alter / Adresse Geburtsdatum 1 Wurde ein Gespräch mit den Personensorgeberechtigten (Eltern) geführt? Ja, am __________________ Name:___________________ Nein, weil Sind die Personensorgeberechtigten (Eltern) über die Weitergabe der Informationen / Kontaktaufnahme mit dem Jugendamt informiert? Ja Es liegt eine Schweigepflichtentbindung vor Nein, weil Wurde das betroffene Kind / Jugendlicher beteiligt? Ja, am ___________________ Nein, weil Wurde die Leitung der Einrichtung / Institution hinzugezogen? Ja, am ____________________ Nein, weil Wurde Kontakt zu weiteren Fachkräften (z.B. Ärzten, Ergotherapeuten, etc.) aufgenommen? Ja, am ____________________ Name der Fachkraft: Nein, weil Wurde eine insoweit erfahrene Fachkraft nach § 8a / 8b zur Gefährdungseinschätzung hinzu gezogen? Ja, am _____________________ Name der Fachkraft: Nein, weil 2 Datum: Name des Kindes Risikoeinschätzung Grundbedürfnisse Grün Gelb Rot Geburtsdatum Angabe der Informationen / Fakten Info von: Altersentsprechender Entwicklungsstand (Gewicht, Größe, Motorik) Ausreichend Ernährung Angemessene Kleidung Angemessener Wohnraum Schlafplatz vorhanden (benutzbares Bett, geeignete Ruheraum) Ausreichende Körperpflege, Hygiene Medizinische Versorgung Aufsicht gewährleistet Schutz vor Gefahren Gewalt gegen das Kind / die Kinder Sexueller Missbrauch des Kindes / der Kinder 3 Freiheitsentzug / einsperren Verletzung auch Selbstverletzungen Mangelnde elterliche Sorge Emotionale Versorgungslage Autonomiekonflikte Sonstiges Kooperationsbereitschaft der Erziehungsberechtigten Kooperationsbereitschaft Ja Zu klären Nein Mutter Vater Vormund / sonstige Sind die Erziehungsberechtigten bereit und / oder in der Lage den Schutz des Kindes zu gewährleisten. 4 Ergebnis der Gefährdungseinschätzung Akute Kindeswohlgefährdung (Bitte informieren Sie umgehend den Allgemeinen Sozialen Dienst des Jugendamtes) erhärteter Verdacht auf eine Kindeswohlgefährdung (Hinzuziehen einer „insoweit erfahrenen Fachkraft“ Kinderschutzfachkraft vom Jugendamt, Gewaltberatungsstelle Wendekreis vom Kinderschutzbund Ammerland oder Beratungsstelle des Landkreises) Keine Kindeswohlgefährdung Begründung zur Einschätzung und Fazit / angenommene Hypothesen / Prognosen Datum und Uhrzeit der Gefährdungseinschätzung: ___________________________ _______________________________ 1. Name / Institution / Funktion ______________________________ Name / Institution / Funktion 5 Vom Jugendamt auszufüllen: Meldung einer Kindeswohlgefährdung nach § 8a SGB VIII durch den Träger der Freien Jugendhilfe nach § 8b SGB VIII durch Schulen, Hebammen, Therapeuten, etc. nach § 8a SGB VIII durch die Tageseinrichtungen für Kinder 6
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