Mitgliedsantrag Junges Forum

Mitgliedsantrag Junges Forum
DGPK Geschäftsstelle
Grafenberger Allee 100
40237 Düsseldorf
E-Mail: [email protected]
Oder
Dr. med. Julia Moosmann
Abteilung für Kinderkardiologie
Universitätsklinikum Erlangen
Loschgestraße 15
91054 Erlangen
E-Mail: [email protected]
Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft im Jungen Forum der Deutschen Gesellschaft für
Pädiatrische Kardiologie (DGPK).
Eine gleichzeitige Mitgliedschaft in der DGPK ist gewünscht, nur Mitglieder der DGPK sind
stimmberechtigt.
☐ Ich bin Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie (DGPK)
☐ Ich bin Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie(DGTHG)
☐ Ich bin Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK)
Name:
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Vorname:
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Geburtsdatum: __________________________
Titel:
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☐ Assistent/in in Weiterbildung
Kinder- u. Jugendmedizin
☐ Weiterbildung Kinderkardiologie
☐ Weiterbildung Herzchirurgie
☐ Andere
(Klinikadresse)
(Privatadresse)
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Tel.-Nr.: _____________________________________
Tel.-Nr. _______________________________________
Fax.-Nr. _____________________________________
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E-Mail: ______________________________________
E-Mail: ________________________________________
Ort, Datum
Unterschrift ggf. Stempel
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