Bescheinigung zur Dichtheitsprüfung gem. § 61a

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Stadt Drolshagen, Der Bürgermeister, Fachbereich 4 - Planen, Bauen, Wohnen -,
Bereich Tiefbau, Dechant-Fischer-Straße 7, 57489 Drolshagen
Bescheinigung zur Dichtheitsprüfung gem. § 61a Landeswassergesetz
NRW (LWG NRW)
Der Bescheinigung ist ein Lageplan, auf dem die geprüften Leitungen gekennzeichnet
sind, beizufügen.
Grundstücksdaten:
Eigentümer:
Straße, Haus-Nr.:
Tel.:
PLZ, Ort
E-Mail:
Grundstück:
(Ort, Straße, Haus-Nr.)
Gemarkung:
Flur:
Flurstück:
Datum der Prüfung:
Name des Sachkundigen gem. § 61a LWG NRW
Anlass der Prüfung:
Bestandsprüfung gem. § 61a LWG
Neubau (Druckprüfung)
nach Sanierung
Hausanschluss angeschlossen an:
öffentlichen Schmutzwasser-Kanal
öffentlichen Mischwasser-Kanal
Art der Prüfung:
TV-Inspektion gem. DWA M143 T2
Dichtheitsprüfung Wasser „Betriebsdruck“
Dichtheitsprüfung Luft gem. EN DIN 1610
...
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Prüfungsumfang und Ergebnis:
Bei nicht vollständiger Untersuchung sind die betroffenen Bereiche in einem Lageplan zu
markieren.
Dichtheitsprüfung:
Anschlusskanal:
bestanden
nicht bestanden
Grundleitung:
bestanden
nicht bestanden
Revisionsöffnung:
bestanden
nicht bestanden
Zustandsklasse nach TV Inspektion:
Anschlusskanal:
ZK 0
ZK1/2
ZK 3/4
Grundleitung:
ZK 0
ZK1/2
ZK 3/4
Revisionsöffnung:
ZK 0
ZK1/2
ZK 3/4
Sanierungsfrist gem. Tabelle Sanierungsfristen:
Anschlusskanal:
Jahre
Grundleitung:
Jahre
Revisionsöffnung:
Jahre
Sonstiges:
Es wird darauf hingewiesen, dass allein der Grundstückseigentümer für die
ordnungsgemäße Benutzung der Grundstücksentwässerungsanlagen nach den
Vorschriften der Entwässerungssatzung zu sorgen hat. Er haftet für alle Schäden
und Nachteile, die infolge einer satzungswidrigen Benutzung der
Entwässerungsanlagen der Stadt Drolshagen oder Dritten entstehen.
Firma / Sachkundiger
Grundstückseigentümer
(Stempel, Datum und Unterschrift Sachkundiger)
(Datum, Unterschrift Grundstückseigentümer)
Von der Stadt auszufüllen:
In EDV archiviert:
(Datum Unterschrift)
Datum der nächsten Prüfung:

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