Formular Hausarztbesuche (PDF zum Ausfüllen)

Ort, Datum:
Notfallhospitalisation
Zur notfallmässigen Beurteilung
Notfallbesuch
Notfallkonsultation
Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege
Besten Dank für die Übernahme/Weiterbetreuung von
Name, Vorname:
Geburtsdatum:
Adresse, Telefon:
Hausarzt/-ärztin:
Aktuelle Problematik:
Befunde:
Notfalltherapie:
Soziale Situation/Kontaktpersonen:
Bekannte Diagnosen:
Bisherige Therapie:
Bemerkungen/Nachbetreuung:
Über Hosp. wurden informiert:
Spitex
Angehörige
Beilage:
2-lagig:
1) Durchschlag zusammen mit Patient/Patientin an weiterbehandelnden Arzt/Ärztin
2) Orginal bleibt bei Notfallarzt/Notfallärztin: Fax oder Brief (Kopie von Orginal) an Hausarzt/Hausärztin
Mit freundlichen Grüssen
(Stempel und Unterschrift)