Ort, Datum: Notfallhospitalisation Zur notfallmässigen Beurteilung Notfallbesuch Notfallkonsultation Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege Besten Dank für die Übernahme/Weiterbetreuung von Name, Vorname: Geburtsdatum: Adresse, Telefon: Hausarzt/-ärztin: Aktuelle Problematik: Befunde: Notfalltherapie: Soziale Situation/Kontaktpersonen: Bekannte Diagnosen: Bisherige Therapie: Bemerkungen/Nachbetreuung: Über Hosp. wurden informiert: Spitex Angehörige Beilage: 2-lagig: 1) Durchschlag zusammen mit Patient/Patientin an weiterbehandelnden Arzt/Ärztin 2) Orginal bleibt bei Notfallarzt/Notfallärztin: Fax oder Brief (Kopie von Orginal) an Hausarzt/Hausärztin Mit freundlichen Grüssen (Stempel und Unterschrift)
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