Antrag auf Pflegewohngeld - Kreis Siegen

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Antrag auf Pflegewohngeld
gemäß § 14 Alten- und Pflegegesetz NRW i. V. m. Verordnung zur Ausführung des Altenund Pflegegesetzes NRW
Kreis Siegen-Wittgenstein
Fachservice Soziales – Pflegewohngeld
Koblenzer Str. 73
57072 Siegen
A. Persönliche Angaben des Antragstellers
Name, Vorname
Geburtsdatum
Familienstand
verwitwet
Letzte Anschrift vor Heimaufnahme
Tag der Aufnahme
Unterbringung in einem
Einzelzimmer
Doppelzimmer
B. ggf. Angaben zum Ehegatten/-gattin/ Lebenspartner/-in
Geburtsdatum
Name, Vorname
Telefonnummer
C. Angaben zur Pflegeeinrichtung
Name der Pflegeeinrichtung
Adresse
a. Versorgungsvertrag/ Pflegesatzvereinbarung
Es besteht ein Versorgungsvertrag gem. § 72 SGB XI
Es besteht eine Pflegesatzvereinbarung gem. § 85 SGB XI
liegt bereits vor
ist beigefügt
b. Die gesonderte Berechnung der Investitionsaufwendungen
liegt bereits vor
ist beigefügt
D. Angaben des Betreuers/ Bevollmächtigten (sofern vorhanden, bitte Bestellung/ Vollmacht
beifügen)
Namen, Vorname
Adresse
Telefonnummer
E-mail
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Ort, Datum
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Unterschrift Heimbewohner(in)/
Bevollmächtige(r)/ Betreuer(in)
(...)
Anlage zum Antrag auf Pflegewohngeld
Bitte fügen Sie dem Antrag folgende Nachweise bei und beantworten Sie die Fragen wahrheitsgemäß.
Alle Angaben gelten für Sie und ggf. für Ihre(n) Ehegatten(in)/ Lebenspartner(in)
1. Bescheid der Pflegekasse über Leistungen bei vollstationärer Pflege
2. aktuelle Rentenanpassungsmitteilungen
3. werden weitere Einnahmen erzielt?
(z.B. Mieteinnahmen, Kapitalerträge u.ä.)
ja
nein
Wenn ja, welche? Bitte Belege beifügen
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4. Besteht eine Beihilfeberechtigung?
(Beihilfeberechtigung bedeutet, dass beamtenrechtliche oder ähnliche Versorgungsansprüche bestehen)
ja
nein
5. sind Sparbücher vorhanden?
(sollten Sparbücher vorhanden sein, so darf ich Sie bitten, mir Kopien aller Sparbuchseiten mit den nachgetragenen Zinsen
für das vergangene Jahr sowie aller Umsatzbuchungen bis zum Aufnahmetag in der Einrichtung bzw. zum Tag der Antragstellung einzureichen)
ja
nein
6. Kopie der Girokontoauszüge der letzten 3 Monate vor Heimaufnahme bzw. Antragstellung
(ich darf Sie bitten darauf zu achten, dass die vorgelegten Girokontoauszüge lesbar und vollständig sowie durchgehend/
fortlaufend sind)
7. Übersicht über Ihren derzeitigen Finanzstatus
(den Finanzstatus lassen Sie sich bitte aktuell von Ihrer kontoführenden Bank(en) erstellen)
8. Wird in der Pflegeeinrichtung ein Verwahrgeldkonto (Taschengeldkonto) geführt?
(sollte dieses geführt werden, reichen Sie bitte eine Umsatzübersicht seit dem Tag der Heimaufnahme bzw. 2 Monate rückwirkend ein)
ja
nein
9. sind kapitalbildende Versicherungen vorhanden bzw. ist ein Bestattungsvorsorgevertrag vorhanden?
(sollten kapitalbildende Versicherungen bzw. Bestattungsvorsorgeverträge existieren, lassen Sie sich bitte den aktuellen
Rückkaufswert von der Versicherung bzw. des Vertrages bescheinigen)
ja
nein
10. Ist Grundbesitz vorhanden, bzw. innerhalb der letzten 10 Jahre verkauft oder übertragen worden?
(sollte Grundbesitz vorhanden (gewesen) sein, so reichen Sie mir bitte eine Kopie des aktuellen, kompletten Grundbuchauszuges sowie alle noch vorhandenen Unterlagen des Bauantrages (z. B. Bauzeichnungen, Genehmigungen etc.) ein. Ist
der Grundbesitz in der Vergangenheit übertragen worden, so benötige ich eine Kopie des Übertragungsvertrages.
Haus- und/oder Grundvermögen stellt Vermögen dar, welches grundsätzlich zur Deckung der entstandenen und entstehenden Kosten in einer Alten- und Pflegeeinrichtung ein zu setzen ist. Sollte ein Ehepartner noch im häuslichen Bereich wohnen, so ist dieses Hausgrundstück grundsätzlich so genanntes geschütztes Vermögen, wenn es sich hierbei um eine angemessene Größe handelt. Die Angemessenheit wird von Seiten des Sozialhilfeträgers überprüft. Sollte das Haus nicht mehr
von einem Ehepartner bewohnt werden, so muss mir über einen Zeitraum von ca. 6 Monaten nachgewiesen werden (Zeitungs-/ Internetannoncen, Maklervertrag etc.), dass Verkaufsbemühungen nicht erfolgreich gewesen sind. Unter bestimmten
Voraussetzungen ist es dann möglich, darlehensweise Pflegewohngeld zu gewähren.)
ja
nein
11. sind andere Vermögenswerte vorhanden?
(z.B. KFZ, Bausparverträge)
ja
nein
Wenn ja, welche? Bitte Belege beifügen
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12. sollte der/die Ehepartner(in)/ Lebenspartner(in) in der ehemaligen Wohnung/ Haus verbleiben,
werden folgende Nachweise benötigt:
a. Nachweis der Hausrat-/ Haftpflichtversicherung
b. Kopie des Mietvertrages bzw. Nachweise zu den laufenden Unterkunftskosten
(Unterkunftskosten meint: Grundbesitzabgaben, Wasserkosten, Gebäudeversicherung, u.ä.)
c.
Nachweis zu den laufenden Heizkosten
13. ist ein Wohnrecht vorhanden?
(wenn ja, bitte den vollständigen, notariellen Vertrag und den kompletten Grundbuchauszug, aus dem die Eintragung hervorgeht, einreichen)
ja
nein
wenn ja:

wie werden die dem Wohnrecht unterliegenden Räumlichkeiten derzeit genutzt?
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
welche Nutzung dieser Räumlichkeiten ist in Zukunft vorgesehen?
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
stehen einer Nutzung der Räumlichkeiten Hinderungsgründe entgegen?
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14. ist ein Nießbrauchrecht vorhanden?
(wenn ja, bitte den vollständigen, notariellen Vertrag und den kompletten Grundbuchauszug, aus dem die Eintragung hervorgeht, einreichen)
ja
nein
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Ort, Datum, Unterschrift

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