Abtretungserklärung

Abtretungserklärung
Hiermit trete ich die mir aus Anlass der stationären Behandlung von
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im Universitätsklinikum Aachen ab dem Tag der stationären Aufnahme am
_______________ gegen meine Krankenversicherung ________________________
________________________________Vers.Nr.______________________________
bzw. zuständigen Sozialhilfeträger mit Az.:__________________________________
zustehenden Ansprüche bis zur Höhe der entstehenden Krankenhauskosten an das
Universitätsklinikum ab.
Ich bitte, den abgetretenen Betrag nach Erhalt der Krankenhausrechnung
unmittelbar unter Angabe der Aufnahmenummer und Rechnungsnummer an den
Geschäftsbereich Finanzmanagement des Universitätsklinikums Aachen
Sparkasse Aachen, Konto. Nr. 13 004 015 (BLZ 390 500 00)
zu überweisen.
Aachen, den _______________
Unterschrift:__________________________
Ich erlaube dem Universitätsklinikum Aachen, die zur Abrechnung der Behandlung
erforderlichen
Daten
einschließlich
der
Gesundheitsdaten
an
meine
Krankenversicherung zu übermitteln bzw. mit dieser auszutauschen. Für diesen
Zweck entbinde ich die zuständigen Mitarbeiter/innen des Universitätsklinikums
Aachen von ihrer ärztlichen Schweigepflicht (§ 203 StGB). Ich bin darüber informiert,
dass ich die Erklärung zur Datenübermittlung bzw. zum Datenaustausch jederzeit mit
Wirkung für die Zukunft ganz oder teilweise widerrufen kann. In diesem Fall werden
mir die Kosten meiner Behandlung selbst in Rechnung gestellt.
Aachen, den ________________ Unterschrift:_______________________________

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