Gesuch 02/03 Erziehungsdirektion des Kantons Bern Abteilung Ausbildungsbeiträge Gesuch um einen Ausbildungsbeitrag Ausbildungsjahr 2002/2003 Sulgeneckstrasse 70 3005 Bern Telefon 031 633 83 40 Fax 031 633 83 55 www.erz.be.ch Eingabefrist: innerhalb von 4 Monaten nach Beginn des Ausbildungsjahres Beginn der Ausbildungsjahre siehe Info Broschüre 1. Bewerberin bzw. Bewerber Familienname Sprache Deutsch Französisch Vorname Anrede Herrn Frau Geburtsdatum Zivilstand AHV Nr. Bei den Eltern wohnend Ja Nein c/o Adresse Heimatort Strasse Telefon Nr. PLZ/Ort Die Zuständigkeit des Kantons Bern ist nur gegeben, wenn Sie einen der nachfolgenden Punkte erfüllen (bitte Zutreffendes ankreuzen). Meine Eltern wohnen im Kanton Bern und ich absolviere meine erste Ausbildung. Meine Eltern wohnen im Kanton Bern. Ich habe meine Erstausbildung abgeschlossen und hatte seither in keinem anderen Kanton länger als zwei Jahre zivilrechtlichen Wohnsitz. Meine Eltern wohnen nicht im Kanton Bern. Ich habe nach Abschluss meiner ersten Ausbildung während zwei Jahren ununterbrochen im Kanton Bern gewohnt und war während dieser Zeit auf Grund eigener Erwerbstätigkeit finanziell unabhängig. Ich bin bevormundet, und die Vormundschaftsbehörde hat ihren Sitz im Kanton Bern. Mein letzterworbener Heimatort liegt im Kanton Bern, und meine Eltern wohnen im Ausland. Ich bin Ausländerin oder Ausländer und mit einer Bürgerin oder einem Bürger der Schweiz verheiratet. Diese müssen eine der drei ersten oben stehenden Bedingungen erfüllen. Ich bin Ausländerin oder Ausländer und besitze eine Niederlassungsbewilligung des Kantons Bern (Ausweis C). Ich bin Flüchtling und habe eidgenössisches Asyl erhalten. Mein zivilrechtlicher Wohnsitz liegt im Kanton Bern. 2. Ehegattin bzw. Ehegatte Familienname In Ausbildung Ja Nein Vorname Erwerbstätig Ja Nein Geburtsdatum Wenn ja, aktuelles, monatliches Bruttoeinkommen AHV Nr. Fr. Norm 603. 2 3. Kind der Bewerberin bwz. des Bewerbers Name Vorname Geburtsdatum Leisten Dritte Beiträge? Wenn ja Ja Nein Fr. Leisten Sie selber Beiträge? Ja Nein Wohnt das Kind bei Ihnen? Ja Nein Ist das Kind in Ausbildung? Ja Nein 4. Eltern der Bewerberin bzw. des Bewerbers Vater Im Kanton Bern wohnend Familienname Bezahlt Alimente Vorname Zivilstand Geburtsdatum AHV Nr. Strasse ledig verheiratet verwitwet geschieden/ gerichtlich getrennt wiederverheiratet unbekannt gestorben PLZ/Ort Telefon Privat Telefon Geschäft Mutter Im Kanton Bern wohnend Familienname Bezahlt Alimente Vorname Geburtsdatum AHV Nr. Strasse Zivilstand ledig verheiratet verwitwet geschieden/ gerichtlich getrennt wiederverheiratet unbekannt gestorben PLZ/Ort Wie ist das aktuelle Verhältnis Ihrer Eltern zueinander? Telefon Privat Telefon Geschäft Bezieht Ihr Vater bzw. Ihre Mutter eine AHV- oder IV Rente? Ja Nein Werden zusätzlich Ergänzungsleistungen ausbezahlt? Ja Nein Ausbezahlte Ergänzungsleistungen pro Jahr: Fr. nie zusammen verheiratet aktuell zusammen verheiratet waren verheiratet – ein Elternteil gestorben geschieden/ gerichtlich getrennt beide Elternteile unbekannt beide Elternteile verstorben 5. Geschwister der Bewerberin bzw. des Bewerbers Geben Sie nur vorschulpflichtige, schulpflichtige oder in Ausbildung stehende Geschwister an. Sorgerecht Vater Mutter Wohnt bei Eltern Ja Nein Familienname In Ausbildung Ja Nein Vorname Wenn ja, welche Ausbildung Geburtsdatum Ausbildungsende Tag/Monat/Jahr Jahresbruttoeinkommen Fr. Sorgerecht Vater Mutter Wohnt bei Eltern Ja Nein Familienname In Ausbildung Ja Nein Vorname Wenn ja, welche Ausbildung Geburtsdatum Ausbildungsende Tag/Monat/Jahr Jahresbruttoeinkommen Fr. Sorgerecht Vater Mutter Wohnt bei Eltern Ja Nein Familienname In Ausbildung Ja Nein Vorname Wenn ja, welche Ausbildung Geburtsdatum Ausbildungsende Tag/Monat/Jahr Jahresbruttoeinkommen Fr. 6. Auszahladresse Art Post Bank Kontonummer Name/Vorname Kontoinhaber/in Strasse/Nr. PLZ/Ort Name der Bank PLZ/Ort Auszahlungen ins Ausland und Barauszahlungen sind nicht möglich 7. Vorbildung und Erwerbstätigkeit Sie müssen einen lückenlosen Lebenslauf aufführen Vorbildung (sep. Beiblatt möglich) Beginn Ende Sem. Zivilrechtlicher Wohnsitz Abgeschlossen Erwerbstätigkeit 8. Ausbildung Ich beantrage Beiträge für folgende Ausbildung: Genaue Bezeichnung der Ausbildung Ausbildungsstätte Ausbildungsbeginn Ausbildungsende Ausbildungsdauer in Semestern Voraussichtliches Bruttoeinkommen der/des Auszubildenden im Gesuchsjahr Fr. pro Jahr Renten, Alimente und Ergänzungsleistungen, die für die Auszubildenden bezahlt werden Fr. pro Jahr Anzahl auswärtiger Mittagessen, wenn bei Eltern wohnend pro Jahr Ausbildungskosten Fr. Reisekosten Fr. Beiträge Dritter Fr. Ist das laufende Jahr ein Repetitionsjahr? Ja Nein Ab dem 2. Ausbildungsjahr muss der Verdienst des vorangegangenen Lehrjahres/Studienjahres belegt werden. Haben Sie im Vorjahr einen Verdienst realisiert? Ja Nein Semesterzeugnisse, Prüfungsergebnisse, Examensausweise etc. vom Vorjahr sind dem Gesuch unbedingt beizulegen. 9. Beilagen Achtung: Kopien folgender Belege sind für die Berechnung Ihres Ausbildungsbeitrages unerlässlich und dem Gesuch beizulegen: Art des Beleges In welchem Fall notwendig • Bestätigung der Ausbildungsstätte oder • Immer Immatrikulationsbestätigung • Lehrvertrag • beim 1. Gesuch • Belege über Reisekosten • Wenn Sie öffentliche Verkehrsmittel benutzen • Mietvertrag oder Mietwertblatt (zuzügl. Heizkostenab- • Immer rechnungen) Ihrer Eltern. Wenn diese geschieden sind, von beiden Elternteilen. • Mietvertrag der Bewerberin oder des Bewerbers • Wenn Sie nicht mehr bei Ihren Eltern wohnen • Bestätigung der Wohn- und Logiskosten • Wenn Sie im Internat oder privat untergebracht sind (aufgeteilt nach Kost und Logis) • Sämtliche Einkommensbelege (Lohnabrechnungen, • Wenn Sie im Vorjahr Beiträge bezogen haben Erwerbsausfall-Entschädigung, etc.) • Beleg (Gutschriftsanzeige der Bank oder Post) über aktuell bezahlte Kinderalimente, aufgeteilt pro Kind, Frauenalimente und Kinderzulage • Beleg über Halbwaisen- oder Waisenrente • Wenn Ihre Eltern geschieden oder getrennt sind und Alimente für Sie bezahlt oder bevorschusst werden • Wenn Sie unter 25-jährig und Halbwaise oder Waise sind (Verfügung der AHV oder der Pensionskasse) • Beleg über die Ergänzungsleistungen, die für Ihre Eltern • Wenn Ihre Eltern oder Sie Ergänzungsleistungen erhalten oder für Sie ausbezahlt werden • Scheidungs- oder Trennungskonvention Ihrer Eltern • Wenn Ihre Eltern geschieden oder gerichtlich getrennt sind • Beleg (Gutschriftsanzeige der Bank oder Post) über • Wenn Sie Alimente erhalten oder bezahlen aktuelle Kinderalimente, aufgeteilt pro Kind, Frauenalimente und Kinderzulage • Beleg über steuerbares Einkommen und Vermögen sowie • Wenn Ihre Eltern nicht im Kanton Bern wohnen über die bezahlten Steuern (Gemeinde-, Kantons- und Bundessteuer) Ihrer Eltern • Beleg über das Einkommen des Vaters und der Mutter • Wenn Ihre Eltern steuermässig noch nicht veranlagt sind • Kopie der letzten Steuererklärung • Wenn Ihre Mutter oder Ihr Vater wiederverheiratet ist und Ihr Stiefelternteil erwerbstätig ist • Bezügerabrechnung der Arbeitslosenversicherung • Wenn Ihre Eltern arbeitslos sind • Abtretungserklärung • Wenn die Auszahlung des Beitrages nicht an Sie oder Ihre Eltern erfolgt • Asylentscheid • Wenn Sie eidgenössisch anerkannter Flüchtling sind • Gültige bernische Niederlassung (Ausweis C) • Wenn Sie Ausländerin oder Ausländer sind • Niederlassung der Bewerberin oder des Bewerbers • Wenn Ihre Eltern nicht im Kanton Bern wohnen • Pass oder Heimatschein • Wenn Sie Auslandschweizerin oder Auslandschweizer sind • Scheidungs- oder Trennungskonvention der Bewerberin • Wenn Sie geschieden oder gerichtlich getrennt sind oder des Bewerbers • Lohnbestätigung Ihrer Ehepartnerin oder Ihres Ehepartners • Wenn Sie verheiratet sind und Ihre Ehepartnerin oder Ihr Ehepartner erwerbstätig ist. • Vaterschaftsanerkennung und Unterhaltsvertrag (Beleg über aktuell bezahlte Unterhaltsbeiträge) • Verfügung Beiträge Dritter (Pro Juventute, Gemeinde etc.) • Wenn Sie allein stehend sind und eigene Kinder haben oder Ihre Eltern nicht zusammen verheiratet sind • Wenn Sie einen Beitrag von einer anderen Institution erhalten 10. Antrag um Darlehen Falls ich kein Stipendium erhalte, beantrage ich ein Darlehen Ja Nein Als Ergänzung von Stipendien beantrage ich ein Darlehen Ja Nein Ohne schriftliche Begründung und entsprechende Belege kann Ihr Darlehensantrag nicht geprüft werden (siehe Punkt 3 der Info-Broschüre). Falls ich einen Ausbildungsbeitrag beziehe, verpflichte ich mich, jede Änderung der im Gesuch genannten Tatsachen innerhalb von zwei Monaten schriftlich bekannt zu geben. Das Gleiche gilt für die in der Berechnung verwendeten Daten. Die Berechnung eröffnen wir mit dem Stipendienentscheid. Die Unterzeichneten nehmen davon Kenntnis, dass steuerbares Einkommen und Vermögen der Eltern aus dem Entscheid ersichtlich sind. Ferner wird vorausgesetzt, dass die Eltern, Ehepartner und Geschwister von der Gesuchseingabe Kenntnis haben (Geschwister nur wenn im Gesuch erwähnt). Der/die Unterzeichneten bestätigen, dass dieses Gesuch vollständig und wahrheitsgetreu ausgefüllt ist. Ort und Datum: Unterschrift der Eltern: Unterschrift der Bewerberin bzw. des Bewerbers:
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