Herzlich willkommen in unserer Praxis! Anamnese-Fragebogen für Kinder und Jugendliche Patientenname Name __________________________________________________ Vorname ________________________________________________ geb. ____________________________________________________ Telefon _________________________________________________ Straße __________________________________________________ PLZ/Ort _________________________________________________ E-Mail __________________________________________________ Hauszahnarzt ___________________________________________ Krankenversicherung des Patienten privat bei _______________________________________________ Basis-/ Standardtarif gesetzlich bei __________________________________________ pflichtvers. beihilfeberechtigt freiwillig vers. priv. Zusatzvers. Name des Hauptversicherten Name __________________________________________________ Vorname ________________________________________________ geb. ____________________________________________________ Telefon _________________________________________________ Mobil __________________________________________________ E-Mail __________________________________________________ Straße __________________________________________________ PLZ/Ort _________________________________________________ Arbeitgeber _____________________________________________ Beruf ___________________________________________________ Krankenkasse ____________________________________________ Geschäftsstelle __________________________________________ Empfohlen/überwiesen durch Zahnarzt 1) Internet Branchenbuch Praxisschild Bekannte Sonstiges ___________________________ Wurde Ihr Kind bereits kieferorthopädisch beraten? ja nein bzw. vorbehandelt? ja nein ja nein ja nein weiß nicht ja nein weiß nicht Wenn ja, wie lange? 2) Ist bereits ein Geschwisterkind bei uns in Behandlung? Vorname(n) 3) Hat Ihr Kind gelutscht? Bis zu welchem Alter? Womit? 4) Knirscht Ihr Kind nachts mit den Zähnen? 5) Atmet Ihr Kind im allgemeinen Schläft es mit offenem Mund? durch die Nase oder durch den Mund? ja nein weiß nicht 6) Schnarcht Ihr Kind? ja nein 7) Hatte Ihr Kind Unfälle mit Zahnbeteiligung? ja nein ja nein weiß nicht In welchem Lebensalter? 8) War Ihr Kind schon einmal in Behandlung eines Hals-Nasen-Ohrenarztes? Welche Behandlung wurde durchgeführt? Mandeln entfernt Polypen enfernt Nasenscheidewand korrigiert 9) Hat Ihr Kind einen Sprachfehler? ja nein 10) Erfolgte eine logopädische Therapie? ja nein ja nein (Schnupfen, Angina, Bronchitis)? ja nein Bestehen andere Erkrankungen? ja nein ja nein ja nein ja nein Wann? 11) Bestehen Allergien? Wenn ja, welche? 12) 13) Hat Ihr Kind häufig Erkältungskrankheiten Wenn ja, welche? 14) Ist Ihr Kind zur Zeit in ärztlicher Behandlung? Wenn ja, weshalb? Wo? 15) Nimmt Ihr Kind regelmäßig Medikamente ein? Wenn ja, welche? 16) Ist Ihr Kind selbst an einer Gebißregulierung interessiert? 17) Wann putzt Ihr Kind die Zähne? 18) Blutet das Zahnfleisch beim Putzen? ja nein 19) Erhielt Ihr Kind professionelles Zahnputztraining? ja nein morgens mittags abends weiß nicht 20) Wann wurde die letzte Röntgenaufnahme vom Kopf bzw. von den Zähnen vorgenommen? Datum 21) 22) keine Liegt eine Schwangerschaft vor? ja nein Spielt Ihr Kind ein Blasinstrument? ja nein ja nein Wenn ja, welches? 23) Welche Sportarten betreibt Ihr Kind? 24) Bestehen sonstige zahnmedizinische Probleme? (z.B. Kiefergelenk-Knacken, Mundöffnungsprobleme)? Wenn ja, welche? Datum Unterschrift des Erziehungsberechtigten (bitte mit Vor- und Zunamen)
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