Freundes- und Förderkreis des Jazz in Bremen

Beitrittserklärung zum
„Freundes- und Förderkreis des Jazz in Bremen”
Hiermit erkläre ich meinen Beitritt:
Name, Vorname
Straße, Haus-Nr.
PLZ, Ort
Telefon, Fax
e-Mail
Ich bin damit einverstanden, dass der
„Freundes- und Förderkreis des Jazz in Bremen e.V." meinen Mitgliedsbeitrag
in Höhe von € 60.- bis auf Widerruf von folgendem Konto abbucht:
Kreditinstitut
BLZ
Konto
Ort, Datum, Unterschrift
Bitte drucken Sie diese Beitrittserklärung aus und senden sie ausgefüllt und unterschrieben an die
o.g. Adresse.