BRAIN CHECK Fragebogen Teil A – Versicherte/-er 1) Waren Sie beim Unfall bewusstlos ? ja nein 2) Haben Sie im Zusammenhang mit ja nein ja nein ja nein -Antriebsminderung/ -steigerung? ja nein -Erhöhter Aggressivität ? ja nein ja nein ja nein dem Unfall eine Gedächtnislücke ? 3) Leiden Sie seit dem Unfall unter -Vergesslichkeit ? -Konzentrationsminderung ? -Vermehrter Lustlosigkeit ? 4) Sind nach dem Unfall vermehrte berufliche Probleme aufgetreten? Zusätzliche Anmerkungen www.bgu-murnau.de Fax: 08841-2600 BRAIN CHECK Fragebogen Teil B – Angehörige/Arzt 1) Leidet der Versicherte seit dem Unfall unter: ja nein -Konzentrationsminderung ? ja nein -Antriebsminderung/-steigerung ? ja nein -Erhöhter Aggressivität ? ja nein ja nein ja nein ja nein -Vergesslichkeit ? -Vermehrter Lustlosigkeit ? 2) Sind nach dem Unfall vermehrte berufliche Probleme aufgetreten? 3) Sind nach dem Unfall vermehrte private Probleme aufgetreten? Zusätzliche Anmerkungen www.bgu-murnau.de Fax: 08841-2600
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