Schadenanzeige Fahrrad-Diebstahl Versicherungsscheinnummer:______________________________________ Schadennummer:________________________________________________ Füllen Sie bitte diese Schadenanzeige sorgfältig aus, und lassen Sie sich bitte von der zuständigen Polizeibehörde bestätigen, dass Sie den Diebstahl des Fahrrades dort gemeldet haben (Rückseite Pos. 6.1). 1. Kunde/-in (Versicherungsnehmer) 1.1 Name, Vorname 1.2 Straße 1.3 PLZ /Ort 1.4 Telefon tagsüber 1.5 Beruf 2. Uhrzeit Schadentag geb. 2.1 Wann wurde das Fahrrad abgestellt? Datum Uhrzeit 2.2 Wann sollte es wieder benutzt werden? Datum Uhrzeit 2.3 Wann wurde der Diebstahl festgestellt? Datum Uhrzeit 3. Schadenort 3.1 Wo befand sich das Fahrrad zum Schadenzeitpunkt? a) Straße b) PLZ /Ort 1234 1234 c) 1234 Im Freien auf der Straße 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 Auf unbewachtem Schulhof Im eigenen Keller In einer Einzelgarage 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 Im Hausflur eines ... Im Gemeinschaftskeller eines ... In der Sammelgarage eines ... 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 ... Mehrfamilienhauses Im Fahrradkeller eines ... 3.2 Falls das Fahrrad in einem Raum abgestellt wurde: a) War der Raum verschlossen? b) Waren Einbruchspuren an der Zugangstür erkennbar? 123 123 123 123 123 123 123 nein nein 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 Wenn ja, welche? 4. ... Einfamilienhauses Angaben zum entwendeten Fahrrad 4.1 Wer ist Eigentümer des Fahrrades? a) Name, Vorname b) Straße c) PLZ /Ort Beachten Sie bitte die Rückseite dieser Schadenanzeige! ja ja 4. Angaben zum entwendeten Fahrrad (Fortsetzung) Jugendrad 1234 1234 1234 1234 Kinderrad Sportrad 123 123 123 Rennrad 1234 1234 1234 Klapprad Fabrikat Typ Rahmennummer Gangschaltung 123 123 123 nein 4.2 Genaue Beschreibung des Fahrrades (Bitte Fahrradpaß beifügen!) 123 123 123 123 123 123 123 Herrenrad 123 123 123 123 Mountainbike 123 123 123 Kaufpreis des Fahrrades Damenrad 123 123 123 123 € 123 123 123 ja Gänge Kaufdatum (Bitte Kaufrechnung beifügen!) 4.3 Wo wurde das Fahrrad gekauft? a) Firma, Name b) Straße c) PLZ /Ort 123 123 123 nein Wenn ja, was für ein Schloss? 123 123 123 Speichenschloss 123 123 123 (Bitte sämtliche Schlüssel beifügen!) 123 123 123 Seil- oder Kabelschloss 123 123 123 4.4 War das Fahrrad durch ein Schloß gesichert? 4.5 Falls das Fahrrad wiederaufgefunden wurde Höhe der Reparaturkosten 123 123 123 ja Kettenschloss € (Bitte Reparaturrechnung beifügen!) 5. Allgemeine Hinweise 5.1 Ich habe die Schadenanzeige wahrheitsgemäß und nach bestem Wissen ausgefüllt. Mir ist bekannt, dass unwahre oder unvollständige Angaben auch dann zum Verlust des Versicherungsschutzes führen, wenn sie für den Versicherer folgenlos geblieben sind. (Ort, Datum) 6. (Unterschrift des Versicherungsnehmers) Bestätigung der Behörde 6.1 Bescheinigung der POLIZEI Der auf diesem Vordruck angesprochene Fahrraddiebstahl wurde am: gemeldet. (Stempel, Unterschrift) Interlloyd AG, ARAG Platz 1, 40472 Düsseldorf, Telefon: 0211 / 963 3088, Telefax: 0211 / 963 2160 Internet: http://www.interlloyd.de, e-Mail: [email protected], Bankverbindung: Westfalenbank Düsseldorf, BLZ 300 200 00, Konto-Nr. 418 03 80 Aufsichtsratsvorsitzender: Werner Nicoll, Vorstand: Dr. hc Michael M. Benninghaus, Friedhelm Westkämper, Sitz und Registergericht: Düsseldorf, HRB Nr. 34575
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