Antrag zur Pflegesatzverhandlung gemäß § 85 SGB XI für solitäre Kurzzeitpflegeeinrichtungen Einzureichende Unterlagen: vollständig ausgefüllte Antragsunterlagen ! IK-Zeichen: Einrichtung: Az.(Pflegekasse) : AnsprechpartnerIn: Telefon-Nr.: Träger: AnsprechpartnerIn: Telefon-Nr.: Personalkosten Pflege € Betriebskosten (sonstige Personal- sowie Sachkosten; ohne Investitionskosten) € Verpflegung (Lebensmitteleinsatz) € Stufe K Stufe G PS 0* PS I PS II PS III Härtefall PS I PS II PS III Härtefall Durchschnittl. Pflegestufenverteilung in 2014 *Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz Antragszeitraum 2015 Platzkapazität Belegungs-/Auslastungsgrad Belegungstage 90,00% 328,5 (328,5 Tage x Kapazität) Stufe K Stufe G PS 0* Beantragte Pflegestufenverteilung Beantragter Pflegesatz in Euro - - Beantragtes Entgelt für Unterkunft und Verpflegung in Euro Datum Unterschrift / Stempel Seite 1 Pflege-Personalkosten Einrichtung: Berufsbezeichnung Anzahl der Beschäftigten Vollzeit Teilzeit VK gesamt geringbeschäftigt Vergütung gemäß / in Anlehnung an nachfolgenden Tarif: Bruttoverdienst jährlich Vergütungsgruppe/ incl. AG-Anteil, Urlaubs- u. Durchschnittsverdienst Stufe Weihnachtsgeld in Euro in Euro im Durchschnittsverdienst enthaltene Zuschläge (z. B. Nachtzuschläge, Feiertagszuschläge, etc. ltd. Pflegefachkraft (Berufsbezeichnung nennen) ______________________________________ stv. Pflegefachkraft (Berufsbezeichnung nennen) _______________________________________ Krankenschwester, Kinderkrankenschwester,AltenpflegerIn Krankenschwester, Kinderkrankenschwester,AltenpflegerIn Krankenschwester, Kinderkrankenschwester,AltenpflegerIn Krankenschwester, Kinderkrankenschwester,AltenpflegerIn KrankenpflegehelferIn, AltenpflegehelferIn, angelernte Pflegekräfte KrankenpflegehelferIn, AltenpflegehelferIn, angelernte Pflegekräfte SozialarbeiterIn / TherapeutIn Berufsbezeichnung angeben:_________________________ Zuschuss Weiterbildung Gerontopsychiatr. FK lt. Vergütungsvereinbarung Qualitätssicherung lt. Vergütungsvereinbarung A Gesamt Pflegepersonal Gesamtkosten je Belegungstag PK - Pflege Seite 2 sonstige Personalkosten Einrichtung: Tätigkeitsbereich Anzahl der Beschäftigten Vergütung gemäß / in Anlehnung an nachfolgenden Tarif: Vollzeit Vergütungs- Bruttoverdienst jährlich incl. AG-Anteil, Durchschnittsverdienst in Euro gruppe Urlaubs- u. Weihnachtsgeld in Euro Teilzeit VK gesamt geringbeschäftigt Leitung/Verwaltung Leitung/Verwaltung Leitung/Verwaltung - Sonstige Hauswirtschaft Küche Raumpflege Hauswirtschaftsdienst - Sonstige technischer Bereich technischer Bereich - Sonstige Gesamt sonstiges Personal Gesamtkosten je Belegungstag B davon Pflegekasse 50 % / Belegungstag C davon Versicherter 50 % / Belegungstag sonstige PK Seite 3 Sachaufwendungen Einrichtung: Bereich Schlüssel Pflege U/V Lebensmittel Aufwand/Belegungstage in Euro (Jahresaufwand ./. Belegungstage (Seite 1)) Gesamt davon Pflegekasse davon Versicherter IIIIIIIIIIIIIIIIIIII 0% 100% zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel gemäß § 82 Abs. 2 Ziff. 1 2. Halbsatz Wasser, Energie und Brennstoffe Gesamt - Wasser - Strom, Gas - Fernwärme - Brennstoffe, einschl. Anfuhr Wirtschaftsbedarf - Gesamt - Reinigung - Wäscherei - Küche - Reinigung durch Fremdbetriebe Aufwand/Jahr in Euro IIIIIIIIIIIIIIIIIIII 100% 0% 50% 50% 50% 50% 100% 0% 50% 50% 50% 50% - - Wäschereinigung durch Fremdbetriebe Betreuungsaufwand Verwaltungsaufwand Gesamt - Verwaltungsbedarf - fremde Verwaltungsleistungen Steuern, Abgaben, Versicherungen Gesamt - Abgaben und Gebühren -Versicherungen - Steuern - sonstige Abgaben (benennen) IIIIIIIIIIIIIIIIIIII D E Summe Kosten Sachaufwendungen SK Seite 4 Ermittlung Pflegesätze Pflegestufe Platzzahl Äquivalenzzahl Vergleichstage Spalte 2 x Spalte 3 1 2 3 Pflegestufe K 4 0,30 Pflegestufe G 0,50 Pflegestufe 1 1,00 Pflegestufe 2 1,41 Pflegestufe 3 2,06 Härtefall 2,38 F Gesamt IIIIIIIIIIIIIIIIIIII Berechnung Pflegekosten gewichtet Bruttogehaltskosten Pflegepersonal (A) Vergleichstage (F) gewichtete Pflegekosten (A : F : 328,5) G Berechnung Pflegekosten nach Pflegestufen Pflegestufe gewichtete Personalkosten (G) 1 Äquivalenzzahl Pflegekosten Spalte 2 x Spalte 3 H 2 3 Pflegestufe K Pflegestufe G Pflegestufe 1 Pflegestufe 2 Pflegestufe 3 Härtefall 4 0,30 0,50 1,00 1,41 2,06 2,38 Berechnung Pflegesatz nach Pflegestufen Pflegestufe Pflegekosten (H) plus Betriebskosten (B+D) Pflegesatz Pflegestufe K Pflegestufe G Pflegestufe 1 Pflegestufe 2 Pflegestufe 3 Härtefall Ermittlung Entgelt für Unterkunft und Verpflegung sonstiges Personalkosten (C) Sachaufwendungen (E) Gesamt Unterkunft/Verpflegung Pfl-satz Seite 5
© Copyright 2024 ExpyDoc
