Go East-Stipendien • Annahmeerklärung Persönliche Daten des

Go East-Stipendien  Annahmeerklärung
Diese Erklärung verbleibt bei der TU Braunschweig. Eine Auszahlung des Go East-Stipendiums ist erst möglich, wenn diese Erklärung vollständig ausgefüllt und unterzeichnet im International Office vorliegt.
Hochschuljahr:
2012/13
Persönliche Daten des Studierenden
Name:
Geburtsdatum:
Vorname:
Nationalität:
Adresse
Bankverbindung
Straße:
Kreditinstitut:
Postleitzahl:
BLZ:
Stadt:
Kontonummer:
Telefon:
Mobil:
E-Mail:
Angaben zum Studium an der Heimathochschule
Heimathochschule: Technische Universität Braunschweig
Hochschulkoordinator:
Studienfach:
Angestrebter Abschluss (an Heimathochschule):
Teilnahme am Sprachkurs (an der Heimathochschule):
ja
Abgeschlossene Studienjahre:
nein
Angaben zum Studium an der Gasthochschule
Gasthochschule:
Auslandsstudienaufenthalt:
bis
Betreuer an der Gasthochschule:
Betreuung durch einen Tutor an der Gasthochschule:
nein ja
Streben Sie einen Abschluss im Ausland an?
nein ja
Bescheinigung der Gasthochschule liegt vor:
nein ja
nein ja
Teilnahme am Sprachkurs an der Gasthochschule:
ECTS wird angewandt:
nein ja
Go East-Stipendien / Annahmeerklärung
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Vorname:
Name:
Erklärung
Ich nehme das Go East-Stipendium in Höhe von
EUR
,
das mir aus Mitteln des Bundesministeriums für Bildung und Forschung (BMBF) zur Verfügung gestellt
wird, an und verpflichte mich:
• Das Stipendium ausschließlich zur Deckung der Kosten für Reise, Lebensunterhalt und Sprachvorbereitung zu
verwenden, die mir im Rahmen des geplanten Auslandsstudienaufenthaltes entstehen,
• die Mittel meiner Betreuung im Ausland in Höhe von
EUR
EUR
für das Kalenderjahr 2011
für das Kalenderjahr 2011
dem Tutor an der Gasthochschule gegen Quittung auszuzahlen und dem International Office diese Quittung
spätestens vier Wochen nach der Stipendienzahlung vorzulegen.
• den an der Gasthochschule vorgesehenen Studienplan einzuhalten und meiner Heimathochschule
unverzüglich jede Änderung des ursprünglich eingereichten Antrags mitzuteilen,
• meiner Heimathochschule eine Bescheinigung der Gasthochschule, in der die Durchführung des
Studienprogramms und die genauen Aufenthaltsdaten bestätigt werden, vorzulegen,
• selbst für ausreichenden Versicherungsschutz zu sorgen, da mit dem Programm keinerlei Versicherungsschutz
verbunden ist (Es besteht die Möglichkeit, auf eigene Kosten an der Gruppenversicherung des DAAD
teilzunehmen, Kranken-, Unfall- und Haftpflichtversicherung, nähere Auskünfte beim DAAD,
Versicherungsstelle Tel.: 0228/882-294),
• einen Bericht über das Studium an der Gasthochschule anzufertigen.
Ich erkläre mich einverstanden, das Stipendium ganz oder teilweise zurückzuzahlen, wenn ich den
Auslandsaufenthalt nicht antrete, vorzeitig abbreche oder die hier genannten Verpflichtungen verletze.
Ich versichere, dass ich für die Laufzeit des Go East-Stipendiums keine Förderleistungen anderer
Organisationen oder Behörden in Anspruch nehmen werde, die nicht mit der Heimathochschule
abgestimmt sind.
Unterschrift
Ort / Datum
Alle Angaben werden datenrechtlich vertraulich behandelt; sie dienen als Datenquelle für die vom DAAD geforderten Verwendungsnachweise.
Go East-Stipendien / Annahmeerklärung
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