KLARTEXT für
KINDER e. V.
Nr.
Antrag
Name
Eingang am
des Kindes / Jugendl.
Aktiv gegen Kinderarmut!
Anschrift
Straße
Rheinberger Straße 17
47441 Moers
Ort
Tel. 01 51 – 52 84 96 21
www.klartext-fuer-kinder.de
[email protected]
gesetzl. Vertreter/in
Bedarf
(Bitte detaillierte Angaben: z. B. Alter des Kindes / der Kinder)
€
beantragter Geldbetrag ca.
Kooperationspartner/in
Träger / Einrichtung / Schule
Ansprechpate / Fachkraft
Tel.
Elterngespräch
hat stattgefunden
Bedürftigkeit
wurde entsprechend der
bekannten Prüfkriterien festgestellt
Weitere Vermittlung von Hilfen erforderlich?
Wenn ja:
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
welche
Wird bei der Organisation der Hilfe Unterstützung
von einem Klartext-Mitglied gewünscht?
Bei positiver Entscheidung soll der Auftragsschein an Herrr / Frau
Straße
PLZ / Ort
Tel.
Spendenkonten
Sparkasse am Niederrhein
BLZ 354 500 00
Kontonr. 110 144 4444
zugestellt werden.
Datum
Unterschrift Pate / Koop.partner / in
Volksbank Niederrhein eG
BLZ 354 611 06
Kontonr. 702 070 2014
bitte senden an:
Klartext für Kinder e.V.
Rheinberger Straße 17
47441 Moers
Bearbeitungsvermerk
Über Antrag entschieden
am
Antrag
durch
Moers
Kamp Lintfort
Neukirchen Vluyn
€ bewilligt.
Hilfe in Höhe von
Auftrag an Ansprechpaten
Betrag am
Kto
BLZ
unter Buchungsnr.
Sachspende wie gewünscht beschafft
bei
an Fa. / Kooperationspartner überwiesen.
ja
nein

Beitrags- / Spendenzahlung Aufnahmeantrag

Mitarbeiter/-in auf geringfügig beschäftigter Basis 47441

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