Herzlich
Willkommen !!!
Narzisstische und dissoziale
Persönlichkeitsstörungen
und Sucht
Fachseminarreihe Komorbidität LSSH/PZ Rickling
Dr. Lothar Brenner & Dr. Jean Hermanns
Typische Verhaltens- und Auftretensmerkmale bei NPS
• forderndes Auftreten
• auffälliges Achten auf äußere Erscheinung (Kleidung,
Körperhaltung und -gesten, Pflegezustand)
• (diagnostische) Fragen werden als unangenehm empfunden
• Pat. gefällt es, wenn er über sich selbst, seine Begabungen,
Leistungen, Beziehungen und materiellen Besitz sprechen kann
(„...mein Haus...“)
• häufig Klagen über die Fehler anderer
• charakteristisch Überheblichkeit und Arroganz
• Konkurrenzverhalten (bes. in Gruppen)
• Entweder-Oder-Kategorisierungen (Schwanken zwischen
sensationell überlegen oder vollkommen wertlos)
• Extreme Kränkbarkeit
Diagnostische Kriterien NPS gem. DSM IV (1)
Grundlegend:
Großartigkeit
Bedürfnis nach Bewunderung
Mangel an Empathie
Diagnostische Kriterien NPS gem. DSM IV (2)
Min. 5 der folgenden Kriterien (1-9):
1.
2.
3.
4.
hat ein grandioses Gefühl der eigenen Wichtigkeit (übertreibt
z.B. die eigenen Leistungen und Talente, erwartet, ohne
entsprechende Leistungen als überlegen anerkannt zu
werden)
ist stark eingenommen von Phantasien grenzenlosen Erfolgs,
Macht, Glanz, Schönheit oder idealer Liebe
glaubt von sich, „besonders“ und einzigartig zu sein und nur
von anderen besonderen oder angesehenen Personen (oder
Institutionen) verstanden zu werden oder nur mit diesen
verkehren zu können
verlangt nach übermäßiger Bewunderung
Diagnostische Kriterien NPS gem. DSM IV (3)
5.
legt ein Anspruchsdenken an den Tag, d.h. übertriebene
Erwartungen an eine besonders bevorzugte Behandlung oder
automatisches Eingehen auf die eigenen Erwartungen
6.
ist in zwischenmenschlichen Beziehungen ausbeuterisch, d.h.
zieht Nutzen aus anderen, um die eigenen Ziele zu erreichen
7.
zeigt einen Mangel an Empathie; ist nicht willens, die Gefühle
und Bedürfnisse anderen zu erkennen oder sich mit ihnen zu
identifizieren
8.
ist häufig neidisch auf andere oder glaubt, andere seinen
neidisch auf ihn/sie
9.
zeigt arrogante, überhebliche Verhaltensweisen oder
Haltungen
Achse - I - Syndrome bei NPS
• Depression/Suizidalität (Gefühl der Wertlosigkeit/Hilflosigkeit sensu Seligman/Kränkung)
• Soziale Phobie (scheinbar, eher sozialer Rückzug)
• Hypochondrie (sekundärer Krankheitsgewinn, aber
auch: Krankheit oder potentielle Krankheit sind eine
annehmbare Erklärung dafür, warum das, „was
möglich gewesen wäre“, nicht erreicht wurde)
• paranoide Züge („ich gegen den Rest der Welt“ bis
hin zur Verhinderung/Verweigerung der
Realitätsüberprüfung)
• Aggression und Gewalttätigkeit (gegen Menschen,
die als Bedrohung der Überlegenheit empfunden
werden)
Substanzmissbrauch bei NPS
„Der süchtige Narzisst“
• als Teil des narzisstischen Gesamtmusters
- Kokain als „hochangesehene“ Droge
- besondere Konsumgewohnheiten (extrem hohe Dosen,
Experimentierfreudigkeit)
- Erhöhung des Gefühls der eigenen Bedeutung und Macht
• Drogen/Alkohol/Medikamente zur Linderung von
- Depression
- Angst (Kritikempfindlichkeit, Kritikerwartung)
- Wut bzw. besseren Toleranz von Ärger/Aggression
• Drogen/Alkohol/Medikamente wirken enthemmend bzgl.
- Aufnahme/Gestaltung sozialer Kontakte (Gemeinmachen“
mit Unterlegenen)
• hohe Kontrollüberzeugung bzgl. Substanzgebrauch
- durch den Gedanken, etwas Einzigartiges und Besonderes
zu sein, entsprechender Umgang mit der Abhängigkeit
Genese von Persönlichkeitsstörungen
1. Biologisch/phylogenetischer Aspekt:
z.B. Imponiergehabe, Raubverhalten, Stichwort
Bindungstheorie
2. Variabilität des genetischen Pools
PS als übertriebenes (nützliches) Verhaltensmuster
Genese von Persönlichkeitsstörungen
3. Persönlichkeitsstörungen als über- und
unterentwickelte Strategien,
d.h. als ursprünglich adaptive, später meist
maladaptive Verhaltensstrategien
4. Automatisierung in der Adoleszenz,
d.h. die Verhaltensstrategien werden zu Schemata,
die Kognition, Affekt, Motivation, Wahrnehmen und
Handeln bestimmen
Soziale Lerntheorie des Narzissmus
(Millon)
Elterliche Überbewertung
führt zu übermäßig gesteigertem
Selbstbild
Genese der NPS
Konzept der ‚narzisstischen
Besetzung‘
Genese der NPS
Stichwort
Selbstwertunsicherheit
Schema-Theorie der Persönlichkeit
Dem erkennbaren Verhalten eines Menschen liegen
Schemata von inneren Regungen, d.h. Gedanken,
Gefühle und Wünsche zugrunde, u.a.
was denkt ein Mensch über sich, die anderen und die
Welt ?
was fühlt er in welchen Situationen bzw.
mit welchen Gefühlen begleitet er sein Denken
(und
umgekehrt) ?
wodurch lässt er sich zu welchem Handeln motivieren ?
Solcherart kognitive, affektive und motivationale
Schemata stellen die Persönlichkeit dar,
dementsprechend auch die
Persönlichkeitsstörung !!
allerdings !!
extreme,
abweichende,
sozial inadäquate,
starre,
unflexible
Schemata !!
• diesen (teilweise nicht bewussten) Schemata
unterliegen:
• das gesamte affektive Erleben
• das Denken einschl. Grundannahmen über die
eigene Person und die Welt
• das soziale Verhalten einschl. Grund-strategien bei
der Kontaktaufnahme und Beziehungsgestaltung
• und in jedem Fall auch die Motivation, Alkohol oder
Drogen zu konsumieren
Kognitive Theorie der NPS I:
3 Hauptkomponenten der NPS
1.
Großartigkeit
2.
Überempfindlichkeit gegenüber Einschätzungen
anderer
3.
fehlendes Einfühlungsvermögen
Kognitive Theorie der NPS II:
NPS = dysfunktionale Schemata/ verzerrte Annahmen
besonders über...
die eigene Person: „…ich bin besonders, außergewöhn-lich,
ich bin berechtigt, mich ausschließlich auf meine
persönliche Befriedigung zu konzentrieren…“
die Welt: Narzissten erwarten Bewunderung, Achtung und
Willfähigkeit anderer
die Zukunft: Erwartung der Realisierung grandioser Phantasien
Sog. Schemainhalte Narzisstische
Persönlichkeitsstörung I
(1) Ich bin ein ganz besonderer Mensch
(2) Da ich den anderen überlegen bin, habe ich ein Recht auf
besondere Behandlung und Privilegien
(3) Ich muss nicht die Regeln einhalten, die für andere Menschen
gelten.
(4) Es ist sehr wichtig, dass einem Anerkennung, Lob und
Bewunderung zuteil wird.
(5) Wenn andere meinen Status nicht respektieren, sollten sie
bestraft werden.
(6) Andere Menschen sollten meine Bedürfnisse befriedigen
(7) Andere Menschen sollten erkennen, wie besonders ich bin.
Sog. Schemainhalte Narzisstische
Persönlichkeitsstörung II
Es ist unerträglich, wenn mir kein gebührender
Respekt entgegengebracht wird oder wenn ich nicht
das bekomme, was mir zusteht.
(9) Andere Menschen verdienen nicht die Bewunderung
oder den Überfluss, die ihnen zuteil werden.
(10) Menschen haben nicht das Recht, mich zu kritisieren.
(11) Die Bedürfnisse anderer sollten meinen eigenen nicht
im Wege stehen.
(12) Da ich so talentiert bin, sollten die Leute alles in ihrer
Macht stehende tun, um meine Karriere zu fördern.
(13) Nur Menschen, die so begabt sind wie ich, verstehen
mich.
(14) Ich habe alle Gründe, Großartiges zu erwarten.
(8)
Umgangsstrategie bei NPS heißt Selbstwertschutz 2
Umgangsstrategie bei NPS…
• Kränkung verringern
• Machtkämpfe vermeiden
• keine Rechtfertigungen
• Komplimente/Lob
• auf kognitive Schemata eingehen
•…
•…
Motviational interviewing
Methoden zur Förderung von Änderungs-zuversicht
("confidence talk") I
• offene Fragen
• Zuversichtsrating (Skala 1-10, mit Diskussion)
• Rückblick auf vergangene Erfolge ("Wie haben Sie das
gemacht ?")
• Ansprechen persönlicher Stärken und
Unterstützungsmöglichkeiten
Motviational interviewing
Methoden zur Förderung von Änderungs-zuversicht
("confidence talk") II
• brainstorming (Alle auch abwegigen Ideen sammeln
lassen, die eine Veränderung erleichtern)
• Weitergabe von Informationen und Empfehlungen
• Umdeuten (z.B. von Misserfolgen)
• Thematisieren hypothetischer Änderungen ("Wie haben
Sie es geschafft ?")
Kognitive Therapie der Persönlichkeitsstörungen
1. schematische Umstrukturierung
Identifikation der Schemata
Rückbildung dysfunktionaler Schemata
Entwicklung adaptiverer Schemata
Entwicklung neuer Schemata
2. Schemamodifikation
Einschränkung der umfassenden Gültigkeit der Schemata (in einigen
Situationen bei einigen Menschen !!)
3. schematische Uminterpretation
keine Änderung der Schemata, sondern Anpassung der Umwelt, so dass
Schemata nicht mehr dysfunktional sind (Eremitenstatus des Schizoiden,
Doktortitel des Narzissten)
Spezifische Behandlungsinterventionen bei NPS I
Fokus Großartigkeit
Erfahrungen in der Zusammenarbeit mit anderen ermöglichen
(mit Korrektur)
Übernahme von Verantwortung (mit feedback)
Korrektur der Entweder-Oder-Kategorisierung(z.B.
durch
Suchen nach Gemeinsamkeiten zwischen ihrem Selbstbild und
ihrem Bild über andere Menschen)
Finden von (positiven) kompensierenden Ersatzphantasien als
Ablenkung von narzisstischen Vorstellungen
Initiieren von Aktivitäten, die ebenfalls die Selbstachtung steigern
(z.B. soziales Engagement, Singen im Kirchenchor)
Entwicklung von Freude an Aktivitäten selbst (nicht nur Freude an
der Anerkennung von anderen)
Spezifische Behandlungsinterventionen bei NPS II Fokus
Überempfindlichkeit gegenüber
Einschätzungen anderer
Allmählicher Aufbau von Kritikfähigkeit und
positiver Nutzung der Einschätzung anderer durch
• Abbau von Katastrophengedanken
• Abbau von dichotomen Denken
• u.a. mit Hilfe der Technik des Gedankenstopps/ablenkung
• Pat. soll andere um Rückmeldung bitten
(Exposition)
Spezifische Behandlungsinterventionen bei NPS III
Fokus fehlendes Einfühlungsvermögen
Hinweise geben auf fehlende Empathie
Aktivierung emotionaler Schemata, die für die
Gefühle und Reaktionen anderer relevant sind (durch
Rollenspiele/-tausch)
Entwicklung alternativer Annahmen zum Erleben
anderer (z.B. „die Gefühle anderer sind ebenfalls von
Bedeutung!“)
Initiierung alternativer, adaptiverer Handlungsmöglichkeiten und -anweisungen (z.B. „lasse anderen
den Vortritt“, „mache jemanden ein Kompliment!“)
Psychopathy Checklist (PCL) I Hare,
1985
glatter oberflächlicher Charme
übermäßige Selbstwertgefühl
Reizhunger/Neigung zu Langeweile
pathologisches Lügen
lenkend/Beeinflussend
Mangel an Gewissen und Schuldgefühl
oberflächlicher Affekt
gefühllos/fehlende Empathie
parasitärer Lebensstil
geringe Verhaltenskontrolle
Psychopathy Checklist (PCL) II Hare,
1985
promiskuitives Sexualverhalten
frühkindliche Verhaltensprobleme
Fehlen realistischer, langfristiger Pläne
Impulsivität
sorglos-unverantwortliches Handeln
Verweigerung der Verantwortung für das eigene
Handeln
viele kurze eheliche Beziehungen
Jugendkriminalität
Verletzung von Bewährungsauflagen
kriminelle Flexibilität
Neuropsychologische/-biologische
Auffälligkeiten
• „sensation seeking“
• „vorglühen“ und „anfeuern“
• hohe Risikobereitschaft
• pathologische Angstminderung
• kein Lernen aus Bestrafung
sensation seeking I
• physiologisch begründetes Persönlichkeits-konstrukt
• für jeden Menschen gibt es ein optimales
Erregungsniveau
• regulieren Menschen durch Aufsuchen oder
Vermeiden von stimulierenden Reizen
• sensation seeker
• bei Menschen mit erhöhtem "Bedarf" nach Erregung
• z.B. Borderline
• bei dissozialen PS oft initial erniedrigtes
Erregungsniveau (pathologische Angstminderung,
auch sensation seeking als Folge)
sensation seeking II
1. "Thrill and adventure seeking": körperlich riskante
Aktivitäten (Klettern, Fallschirmsprung)
2. "Experience seeking": Abwechslung durch
unkonventionellen Lebensstil (Reisen, Musik, Drogen)
3. "Disinhibition (=Enthemmung) seeking":
Abwechslung durch soziale Stimulation (Party,
Promiskuität, soziales Trinken)
4. "Boredom susceptibility"("Anfälligkeit für
Langeweile"): Abneigung gegenüber Lange-weile und
Neigung zu Unruhe bei fehlender Abwechslung
Typische kognitive Verzerrungen bei
ASPS
alles ist zu rechtfertigen
Denken und Glauben sind dasselbe
Persönliche Unfehlbarkeit
Gefühle sind bzw. schaffen Tatsachen
andere sind immer ohnmächtig
wenn Handlungen Folgen haben, dann nur mit
geringer Tragweite
Lernarten
• Lernen durch Erfolg/Belohnung
• Lernen durch Misserfolg/Bestrafung
Lernarten
•Lernen durch
Erfolg/Belohnung
• Lernen durch Misserfolg/Bestrafung
Methoden: Material
Iowa Gambling-Task (Bechara et al., 1994)
Übersicht Eigenschaftsprofil der antisozialen PS
• Selbstbild
einzelgängerisch, autonom, stark
• Affekt
Ärger (meist als einzig sichtbarer Affekt, im
wesentlichen bzgl. erlittener Ungerechtigkeit)
• Hauptberechtigt, gegen Regeln zu verstoßen, die
annahmen anderen sind Sündenböcke oder Dummköpfe
oder Ausbeuter
• Hauptstrategien
Angriff, Raub, Betrug, Manipulation
(„Täuschungskünstler“)
• Suchtmittel- Affektkontrolle (insbesondere bzgl. aggressiver Konsum
Impulse), manchmal auch bewusste
Enthemmung (‚Mut antrinken‘)
Über- und unterentwickelte
Strategien der ASPS
• Überentwickelte Strategie:
Kampflust/Ausbeuterisches
Raubverhalten
Verhalten/
• Unterentwickelte Strategie:
Soziale Sensibilität/
Empathie/Gegenseitigkeit/
Über- und unterentwickelte Strategien der
ASPS und Suchtmittelkonsum
Alkohol- und Drogenkonsum
zur
Optimierung der überentwickelten Strategie: z.B.
Bekämpfung Restangst, Schmerzstillung, Erhöhung der
Impulsivität, Erregungssteigerung
und
Ausgleich/Kompensation der unter-entwickelten
Strategie: z.B. Ermöglichung sozialer Kontakte sowie einer
Art Mitgefühl, Akzeptanz von Nachgeben („Pack schlägt
sich…“)
Schemainhalte Antisoziale
Persönlichkeitsstörung I
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
„Ich muss auf mich selbst aufpassen“
„Mit Zwang oder List lassen sich die Dinge am besten
erledigen“
„Wir leben in einem Dschungel, in dem der Stärkste
überlebt“
„Die Leute werden mich überwältigen, wenn ich Ihnen nicht
zuvorkomme“
„Es ist unwichtig, Versprechungen einzuhalten oder Schulden
zu begleichen“
„Lügen und Betrügen sind nichts Schlechtes, solange man
sich dabei nicht erwischen lässt“
„Ich bin ungerecht behandelt worden und habe das Recht,
mir meinen gerechten Anteil zu verschaffen, egal mit welchen
Mitteln“
Schemainhalte Antisoziale
Persönlichkeitsstörung II
(8) „Andere Menschen sind schwach und
verdienen es, dass man sich ihrer bemächtigt“
(9) „Wenn ich andere Menschen nicht herumstoße, werde ich
herumgestoßen“
(10) „Ich sollte alles tun, womit ich ungestraft davonkomme“
(11) „Das was andere über mich denken, ist unwichtig“
(12) „Wenn ich etwas haben möchte, sollte ich alles
Erforderliche tun, um es auch zu bekommen“
(13) „Ich kann mit allem davonkommen, also brauch ich mir
keine Sorgen über verhängnisvolle Konsequenzen zu
machen „
(14) „Wenn Menschen nicht für sich selbst sorgen können, ist
das ihr Problem“
Grundprinzip der kognitiven Therapie
der ASPS
Verbesserung des Moral- und Sozialverhaltens
durch
Förderung des kognitiven Funktionierens
statt
Aufbau einer besseren „Moralstruktur“
durch Induktion von Affekten
wie Angst oder Scham
Kognitive Therapie der ASPS I
• Orientierung an Selbstbild und –erleben
• pragmatisch
• orientiert an hierarchischen Stufen des moralischen
Urteilens bzw.
• den Stufen der moralischen und kognitiven
Entwicklung
Kognitive Therapie der ASPS II
Stufe 1: unmittelbares ausschließliches
Eigeninteresse
Interventionsmöglichkeiten eingeschränkt
korrigierende Rückmeldungen sinnlos
bestenfalls Kontingenzmanagement, aber
cave: Bestrafungen wirken kaum, dabei noch Gefahr
der Eskalation
Argumentieren im Sinne des Eigen-interesses (des
Therapeuten/der Einrichtung)
Kognitive Therapie der ASPS III
Stufe 2: Perspektive des längerfristigen
Eigeninteresses
oLenkung in Richtung des Erkennens der
dysfunktionalen Gedanken und Verhaltensmuster
oErmutigung zu alternativen Lösungs-möglichkeiten
oallmähliche Modifikation früherer Lebensgrundsätze
Kognitive Therapie der ASPS IV
Stufe 3: abstrakte Akzeptanz
moralischer Leitprinzipien
das Ergebnis zählt, nicht der begleitende Affekt
Hinweis geben auf die persönliche Relevanz
zwischenmenschlicher Beziehungen
Empfehlungen an den ASPSTherapeuten
sollte nicht auch für Privilegienvergabe zuständig
sein
Vermeidung von Machtkämpfen (Zuspitzung
vermeiden)
der Therapeut ist nicht allwissend (kann also
angelogen oder manipuliert werden)
Rolle des Wahrheitshüters, Richters oder Priesters
vermeiden
keine zu große Distanz
Besonderheiten der kognitivverhaltenstherapeutischen Psychotherapie der ASPS
frühzeitige Mitteilung der Diagnose
klare Grenzen für die Teilnahme des Patienten an der
Therapie
bei Erhebung der Vorgeschichte Fremdanamnese bzw.
weitere Informationsquellen nutzen
frühzeitige Entwicklung von Behandlungs-/
Veränderungsinterventionen
aktive Teilnahme an Diskussionen verlangen (z.B. über
Funktionalität der Einstellungen und Gedanken)
Engagement bei Planung und Durchführung von
Hausaufgaben unabdingbar
„Coole Gewalt“
• Potentieller Aggressor (PA) ist sich Risiken und
Möglichkeiten seines Handelns bewußt
• zeigt Gewalt dann, wenn er mit Erfolgserlebnis
rechnet u.a. Erlangung von Macht
• Erzeugung von „action“
• Einschüchterung des Potentiellen Gewaltopfers
• Anerkennung der Gruppe
• ...
„Heiße“ Gewalt/Gewaltandrohung
Ablauf – meist 3 Phasen:
1. Eskalationsphase – Beeinflussung noch möglich
2. Phase höchster Erregung – Gefahr von
Gewalttätigkeit – kaum Beeinflussung möglich
3. Deeskalationsphase – auch als Erschöpfungs-effekt
– Beeinflussung wieder möglich
Grundregel: Anpassung der eigenen Reaktionsweisen
an den jeweiligen Erregungsgrad, Eintreten von
Phase 2 sollte vermieden werden
Sicherheitskultur in der Institution
• Sicherheitsverantwortung auf allen Hierarchiestufen
• Ständige Risikoeinschätzung
• Gfs. Schaffung technischer Voraussetzungen
• Einsatz qualifizierter MitarbeiterInnen
• Supervision zur Gewährleistung einer konstruktiven
Kommunikation
• Betreuung der MitarbeiterInnen nach Gewalthandlungen
Grundstrategien für den Umgang mit
„Cooler“ Gewalt
1. Sorge für Sicherheit (wie bei „heißer“ Gewalt)
2. Versuche, den potenziellen Aggressor zu kontrollieren
3. Versuche, ihm die Erfolgserlebnisse zu entziehen
Reaktionsmöglichkeiten auf „Coole“ Gewalt I
Versuchen Sie sachlich, ruhig und emotionslos zu
kommunizieren
machen Sie auf die Nachteile/Konsequenzen des
Verhaltens des Aggressors aufmerksam
keine leeren Drohungen, besonders unter Erregung
klare und deutliche Anweisungen
in Gruppensituation Versuch der Herausnahme des
Aggressors (Gesicht wahren)
Bieten Sie eher Struktur als Hilfe, coole Gewalttäter
benötigen selten Verständnis, Empathie und Hilfe,
sondern eher klare Linie und sozialen Druck
vermeiden Sie Beleidigungen
lassen Sie umgekehrt Beleidigungen an sich abprallen
praktische Übung ?!
Reaktionsmöglichkeiten auf „Coole“ Gewalt II
vermeiden Sie Du-Botschaften
nicht zu große Distanz
weisen Sie auf eigene Vorteile einer nicht
gewaltvollen Lösung hin
vermeiden Sie „Psychologisieren“
notfalls Polizei einschalten
später sollte Täter verklagt werden (darf mit Gewalt
nicht durchkommen !)
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