Schadensmeldung Einbruch, Diebstahl, Raub & Fahrraddiebstahl

STEIN & STEIN VERSICHERUNGSMAKLER GMBH
Aachener Straße 524 - 528 | 50933 Köln
tel. 0221.949840 - 0 | fax. 0221.949840-40
[email protected] | www.stein-stein.de
AGENTUR-NR.
Schadensmeldung Einbruch, Diebstahl, Raub & Fahrraddiebstahl
Schadenstechnische Angaben I.
Versicherungsschein-Nr.
Versicherungsnehmer:
Straße
PLZ / Ort
Schadensort
Vermutliche Schadenshöhe
bis EUR 250
bis EUR 500
bis EUR 1.000
bis EUR 1.500
höher
Bei wesentlichen Änderungen ist eine unverzügliche Benachrichtigung der Gesellschaft erforderlich.
Wann haben Sie den Schaden bemerkt? (Datum, Uhrzeit)
Welche Polizeibehörde bearbeitet den Vorgang?
Behörde
Tagebuch-Nr.
Schadenursache: Einbruchdiebstahl durch?
Tür gesichert mit:
Fenster
einfachem Schloss
Gitter
Sicherheitsschloss
Rollladen
Schloss war beschädigt?
ungeschützt
Nein
Ja
Sonstige Sicherung
Welche Beschädigungen sind an den Öffnungen, durch die der Einbruchdiebstahl erfolgte, entstanden?
Einbruch in Schaufenster
Mutwillige Zerstörung, Vandalismus
Einbruch in Schaukästen, Vitrinen
Diebstahl von Kfz-Inhalt
Diebstahl von Wäsche auf der Leine, Gartenmöbel, Gartengeräte
Raub innerhalb eines Gebäudes, Grundstücks
Raub auf Transportweg
Wann und von wem wurden Versicherungsräume zuletzt kontrolliert?
(Bei Wohnräumen auch angeben, ob und seit wann sie unbewohnt waren)
Alarmanlage vorhanden, funktioniert
Nein
Ja, weil
Bitte Fotos der Beschädigungen beifügen.
1
STEIN & STEIN VERSICHERUNGSMAKLER GMBH
Aachener Straße 524 - 528 | 50933 Köln
tel. 0221.949840 - 0 | fax. 0221.949840-40
[email protected] | www.stein-stein.de
AGENTUR-NR.
Schadensmeldung Einbruch, Diebstahl, Raub & Fahrraddiebstahl
Schadenstechnische Angaben II.
Wurden Bargeld, Münzen, Wertpapiere, Schmuck, Briefmarken und andere Wertsachen gestohlen?
Nein
Ja
In welchem Behältnissen befanden sich diese Sachen?
Waren die Behältnisse verschlossen?
Wo befanden sich die dazugehörigen Schlüssel?
Bei Schäden außerhalb der Versicherungsräume
Befanden sich Sachen vorübergehend oder ständig außerhalb der Versicherungsräume?
vorrübergehend
seit wann
Grund
ständig
seit wann
Grund
Bei Diebstahl aus Kfz
Wo war das Kfz abgestellt?
auf einem bewachten Parkplatz
auf der Straße
in einer Sammelgarage
in einem Parkhaus
in einer vorschlossenen Garage
auf einem unbewachten Parkplatz
auf einem allseitig umschlossenen Hofraum
War das Kfz abgeschlossen?
Nein
Ja
Aufbruchspuren (Rechnung der Kfz-Werkstatt bitte beilegen)
Wann wurde das Kfz abgestellt? (Datum, Uhrzeit)
Wann sollte es wieder benutzt werden? (Datum, Uhrzeit)
Bei Fahrraddiebstahl
War das Fahrrad mit einem Schloss gesichert?
Nein
Ja
Hersteller/Typ
Rahmennummer
Kaufpreis
Kaufdatum
Wurde die Polizei benachrichtigt?
Wurde das Fundbüro benachrichtigt?
Nein
Ja
Nein
Ja
2
STEIN & STEIN VERSICHERUNGSMAKLER GMBH
Aachener Straße 524 - 528 | 50933 Köln
tel. 0221.949840 - 0 | fax. 0221.949840-40
[email protected] | www.stein-stein.de
AGENTUR-NR.
Schadensmeldung Einbruch, Diebstahl, Raub & Fahrraddiebstahl
Schadenstechnische Angaben III.
Bei Hausratschäden
Wo wohnen Sie?
Einfamilienhaus
Reihenhaus/Doppelhaus
Mehrfamilienhaus
Anzahl der Räume
Wie groß ist die Wohnung m2
Gesamt m2
Bei größeren Schäden bitte gesondertes Blatt für die Listung der Schäden verwenden. Bitte senden sie unverzüglich eine genaue Aufstellung der
gestohlenen Sachen an die Polizei, um Ihren Versicherungsschutz nicht zu gefährden.
Verzeichnis der vom Schaden betroffenen Sachen:
Bewegliche Sachen (z.B.: Hausrat, Einrichtung, Ware)
Stück
Gegenstand
Eigentümer
Z/B/A*
Alter/Jahre
Wiederbeschaffungswert
Euro
Euro
Euro
Euro
Euro
Euro
Z = Zerstört, B = Beschädigt, A = Abhanden gekommen
Mehrwertsteuer
Können Sie für die vom Schaden betroffenen Sachen bei der Wiederbeschaffung/Reparatur Vorsteuer abziehen?
Nein
Ja
Besteht für die vom Schaden betroffenen Sachen noch anderweitig Versicherungsschutz?
Nein
Ja
Einbruch bei
Vers.-Nr.
Ansprüche gestellt?
Nein
Ja
Raub
bei
Vers.-Nr.
Ansprüche gestellt?
Nein
Ja
Glas
bei
Vers.-Nr.
Ansprüche gestellt?
Nein
Ja
Reisegep. bei
Vers.-Nr.
Ansprüche gestellt?
Nein
Ja
Waren Sie bereits früher (letzten 5 Jahre) von Glasschäden betroffen?
Nein
Ja, Anzahl
Jahr
Wenn Entschädigungen geleistet wurden, wie hoch waren diese?
Gesellschaft
Entschädigung ca.
Euro
3
STEIN & STEIN VERSICHERUNGSMAKLER GMBH
Aachener Straße 524 - 528 | 50933 Köln
tel. 0221.949840 - 0 | fax. 0221.949840-40
[email protected] | www.stein-stein.de
AGENTUR-NR.
Schadensmeldung Einbruch, Diebstahl, Raub & Fahrraddiebstahl
Schadenstechnische Angaben IV.
Weitere Hinweise / Anmerkungen zu dieser Schadensmeldung:
Ich versichere, dass alle Angaben in dieser Schadenanzeige den Tatsachen entsprechen. Es ist mir bekannt, dass unwahre oder bewusst unvollständige
Angaben zur Versagung des Versicherungsschutzes führen, auch wenn dem Versicherer durch diese Angaben kein Nachteil entsteht. Für die Richtigkeit
bin ich allein verantwortlich, auch wenn eine andere Person die Schadenanzeige ausgefüllt hat. Ich verpflichte mich, sofort der Gesellschaft Bescheid
zu geben, wenn gestohlene oder abhanden gekommene Sachen wiedergefunden werden oder wenn ich etwas über den/die Täter oder den Verbleib der
Sachen erfahre.
(Ort, Datum, Unterschrift)
4

Download Report