Die äußere und die innere Bedrohung der Würde des Menschen mit

Veranstaltung „Welttag seelische Gesundheit“ 06. Oktober 2015
Die äußere und die innere Bedrohung der Würde des Menschen mit psychischer Erkrankung
Prof. Dr. Mathias Berger
Vorstand des „Freiburger Bündnis gegen Depression e. V.“
Ärztlicher Direktor der „Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie“, Universitätsklinikum Freiburg
Gliederung
I. World Mental Health Day: Dignity/Würde
• Die Vielschichtigkeit des Begriffs „Würde“
• Psychische Erkrankungen und Würde
• Die notwendige Rechtssicherheit für psychisch Erkrankte
Deutsches Grundgesetz
• Artikel 1 und 2
Was genau versteht man unter Würde?
• Immanuel Kant: Ein Lebewesen besitzt Würde, sofern es sich in Freiheit mittels der Vernunft gemäß den Forderungen des allgemeinen Sittengesetzes selbst bestimmt. ‐ Damit entspricht der Achtung der Menschenwürde die Achtung der Autonomie!
• Aber: Der kategorische Imperativ besagt, jede Person nicht als Mittel sondern als Selbstzweck zu behandeln, d.h. jeder Mensch verdient Achtung und Schutz und damit Menschenwürde.
• Dies beruht auf der religiösen Zusatzannahme, dass alle Menschenleben von Gott geschaffen und damit sein Eigentum sind und deshalb unter seinem Schutz stehen Ist so verstandene Würde in einer mehr und mehr säkularen Gesellschaft eine Leerformel?
Ulrich Eibach: Die Würde des Menschen wird zunehmend in seiner Entscheidungs‐und Handlungsautonomie gesehen. Damit fällt der Schutz der Würde nicht mehr mit dem Schutz des ganzen Lebens sondern dem Schutz des bewussten Interesses, d.h. seiner Autonomie zusammen. Diese Ethik der Autonomie kann für die zu einer Bedrohung des Rechts auf Fürsorge und Lebensschutz führen, die krankheitsbedingt ihre Interessen nicht mehr autonom vertreten können, das heißt in ihrer Selbstbestimmungsfähigkeit beeinträchtigt sind. Das bedeutet, dass jeder Mensch nicht nur das Recht hat, sein Leben willentlich zu schädigen oder zu zerstören, sondern auch, dass andere ‐ z.B. Ärzte und Pflegepersonal ‐ verpflichtet wären, aus Achtung vor der Autonomie dies hinzunehmen. kritischer Abstand
Überlegungen / Gefühle /
Körperliche Bedürfnisse /
Geschichte / Charakter /
Phantasie
Wunsch
Instrumentelle/
substanzielle
Entscheidung
Wille
Selbstbestimmungsfähigkeit
1.
2.
3.
4.
Informationsverständnis
Urteilsvermögen
Einsichtsfähigkeit
Ausdrucksfähigkeit der Entscheidung
Mittel/
Fähigkeiten
Handlung
Zwei Dimensionen der Würde
(Mit Würde versuchen wir, unser stets gefährdetes Leben
selbstbewusst im Gleichgewicht bleibend zu bestehen)
Wie ich von anderen Menschen behandelt werde
(Selbstbestimmung, fürsorgliche Bevormundung oder Demütigung)
Die Art wie ich zu mir selbst stehe
(innere Freiheit oder Erfahrung einer inneren „Fremdbestimmtheit“
mit der Unfähigkeit, sich in eine gewünschte Richtung zu verändern)
Bedrohung von außen
Würde
Bedrohung von außen
Würde
Bedrohung von innen
Bedrohung von außen
z.B. entwürdigend erlebte Behandlung
Würde
Selbstbestimmung
Bedrohung von innen
z.B. schwere Zwangserkrankung
• D.h. neben der Ethik der Autonomie muss eine Ethik der Fürsorge stehen. Auch der hat ein Recht auf die Achtung der Würde, der seiner empirischen Freiheitsmöglichkeiten krankheitsbedingt beraubt ist.
• Das Ethos der Fürsorge basiert auch auf Beziehung und Kommunikation zum Kranken. Auf der Grundlage des „Mit‐
Lebens“ dürfen und müssen evtl. stellvertretende Entscheidungen getroffen werden. Dies steht im Einklang mit Befragungen von schwer körperlich Erkrankten.
• Verhältnisse der Abhängigkeit sind jedoch anfällig für indirekte oder direkte Machtausübung . Deswegen bedarf es Schutzrechten!
Das moral‐ethische Dilemma bei in ihrer Selbstbestimmungsfähigkeit beeinträchtigten
Patienten • Respektieren und Fördern des Patientenrechts auf Selbstbestimmung (partizipative Entscheidungsfindung, „informed consent„)
• Indizierte medizinische Hilfe „von außen„ gegenüber krankheitsbedingt „von innen“ gefährdeter Autonomie und zur Abwendung erheblicher Gefahr für Gesundheit und Leben des Patienten und Dritter
Psychisch‐Kranken‐Hilfe‐Gesetz BW
‐Unterbringung‐
• Unterbringungsbedürftig (gegen seinen Willen) ist, wer infolge einer psychischen Störung sein Leben oder seine Gesundheit erheblich gefährdet oder eine erhebliche gegenwärtige Gefahr für Rechtsgüter anderer darstellt, wenn die Gefahr nicht auf andere Weise abgewendet werden kann.
• Er hat Anspruch auf die notwendige Behandlung , die die …freie Selbstbestimmung … so weit als möglich wieder herstellen soll.
• Die Einwilligung dazu ist dann nicht erforderlich ….. a) wenn Lebensgefahr oder eine erhebliche Gefahr für die Gesundheit abzuwenden ist b) die tatsächliche Voraussetzung freier Selbstbestimmung so weit als möglich wieder herzustellen, um ein möglichst selbstbestimmtes , in der Gemeinschaft eingegliedertes Leben in Freiheit zu ermöglichen.
Schutzmaßnahmen für den Patienten und gegen eine Belastung der Arzt/Patienten Beziehung • Vorherige Zustimmung des Betreuungsrichters zu Behandlung ohne Einwilligung des Patienten/ Beachtung einer wirksamen Patientenverfügung
• Aufklärung und umfassende Versuche der vertrauensbedingten Zustimmung
• Letztes Mittel
• erfolgversprechend
• Belastung „verhältnismäßig“
• ärztliche Leitung des geschulten Teams
• 1:1 Betreuung
• ärztliche Nachbesprechung
• Dokumentation Gliederung
I. World Mental Health Day: Dignity/Würde
• Die Vielschichtigkeit des Begriffs „Würde“
• Psychische Erkrankungen und Würde
• Die notwendige Rechtssicherheit für psychisch Erkrankte
Frühberentungen aufgrund psych. Störungen
‐ die Burnout‐Welle ‐
Atmung
100%
90%
Nerven/Sinne
80%
70%
Skelett/
Muskel/Bindegewebe
60%
Herz/Kreislauf
50%
Stoffwechsel/ Verdauung
40%
30%
39,3
28,5
20%
10%
8,6
psychische
Erkrankungen
0%
1983
2002
2010
2012: 42,1% = 75.000 Personen
Quelle: Deutsche Rentenversicherung Bund (2011).
Neubildungen
sonstiges
Gesundheitsgefährdender psychischer Stress am Arbeitsplatz
2004:
Sozialpartnervereinbarung der EU-Staaten
Folgejahre:
In den meisten Staaten werden daraus gesetzliche
Verpflichtungen zur Gefährdungsüberprüfung
entsprechend denen bei physikalischen Stressoren
In Deutschland keine entsprechenden Konsequenzen!
April 2012:
Lohnsteigerung im Öffentlichen Dienst um 6,3 %
Ankündigung von Stellenstreichungen
Sanktionen
ESENER: Den wichtigsten Grund für die Beschäftigung mit Sicherheit und
Gesundheitsschutz stellt für 90% der Arbeitgeber die Erfüllung gesetzlicher
Verpflichtungen dar
Schweden
110 - 11.000 €
Großbritannien
Niederlande
max. 76.000 €
Belgien Ordnungswidrigkeit
Dänemark
Straftat
Deutschland
Ordnungswidrigkeit
Luxemburg
Frankreich
45.000 € bis zu 3 Jahren Gefängnis
PLUS empfindliche Zivilrechtliche
Strafen: „faute inexcusable“
Österreich
7.260- 14.530 €
Ungarn
Rumänien
Italien
2.500 € - 6.400 €
bis zu 3-6 Monaten
Gefängnis
keine gesetzliche Verankerung von Sanktionen – Gefährdungsbeurteilung kann nicht erzwungen werden
monetäre Sanktionen
monetäre Sanktionen und Freiheitsstrafen
Gliederung
I. World Mental Health Day: Dignity/Würde
• Die Vielschichtigkeit des Begriffs „Würde“
• Psychische Erkrankungen und Würde
• Die notwendige Rechtssicherheit für psychisch Erkrankte
II. Integration des Themas „seelische Gesundheit“ in die hausärztliche Versorgung
Weltweit führende Ursachen (%) der durch Behinderung beeinträchtigten Lebensjahre bezogen auf
die gesamte Lebensspanne (years of life lived with disability; World Health Report 2001)
Unipolare Depression
Hörverlust
Eisenmangel Anämie
COPD
Alkohol
Osteoarthritis
Schizophrenie
Stürze
Bipolare Störung
Asthma
gesamte
Lebensspanne
Angebore Erkrankungen
Perinatale St.
Demenz
Katarakt
Autounfälle
Mangelernährung
Zerebrovaskulär
HIV/AIDS
Migraine
Diabetes
0
2
4
6
8
10
12
Hausärztliche Praxen Berlin (WHO-Studie)
Prävalenz der ICD-10 Störungen (Linden et al. 1995)
insgesamt
Depression (aktuell)
Generalisierte Angststörung
Neurasthenie
Somatoforme Störungen
Schädlicher Gebrauch Alkohol
Alkoholabhängigkeit
Dysthymie
Panikstörung
Agoraphobie mit Panik
Agoraphobie ohne Panik
%
0
5
10
15
20
25
30
Häufigkeit von Behandlungsfällen nach Arztgruppen
Unipolare Depressionen (F32, F33)
ca 80 Euro/Stunde
8%
Psych.-th.
(2.600)
22%
ca 5o Euro/Quartal
47%
FÄ P&P/Nervenärzte
(530)
Allgemeinärzte
(2.800)
23%
Hausärztliche
Internisten (1.300)
ca 35 Euro/Quartal
Daten KV Nordrhein, Quartal 1/2012
Verdachtsraten psychischer und psychosomatischer Störungen und Dauer der Konsultation (n=139)
80,00%
Verdachtsrate
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
< 5 Min.
Kruse et al.2004,
Psychother
Psych Med 54(2): 45-51
5 -10 Min.
>10 Min.
Konsultationsdauer
Die hausärztliche Depressionsbehandlung
Behandlungsbedürftige
Depressionen in der
Gesamtbevölkerung 1
(Punktprävalenz 5%
ca. 4 Millionen)
In hausärztlicher
Behandlung2
(2,4-2,8
Millionen)
60-70%
suffizient
nach 3 Monaten
Als Depression
4
3
behandelt
Behandlung noch
diagnostiziert
(240-360
Tausend)
compliant 5
(1,2-1,4 Millionen)
(100-160 Tausend)
30-35%
6-9%
2,5-4%
Optimierungsspielraum durch Fortbildung und Kooperation mit Hausärzten
Optimierungsspielraum durch Awareness-Programme, Öffentlichkeitsarbeit
1)
2)
Wittchen et al.1994
Montano 1994
3)
Üstün & Sartorius 1995
4) Lepine et al. 1997
5)
Katon et al. 1996
Diagnosedaten der Krankenhäuser
häufigste Diagnosen 2011
Rang
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Fälle
461.427
380.291
338.471
262.964
247.179
245.829
234.632
224.918
217.996
217.681
F32 Depressive Episode
31
127.678
F33 Rezid. depressive Störung
37
118.278
Z38 Lebendgeborene
I50 Herzinsuffizienz
F10 Alkoholbezogene Störungen
I48 Vorhofflattern/-flimmern
S06 Intrakranielle Verletzung
I20 Angina pectoris
I63 Hirninfarkt
J18 Pneumonie
K80 Cholelithiasis
I21 Akuter Myokardinfarkt
Ca. 246.000
Gliederung
I. World Mental Health Day: Dignity/Würde
• Die Vielschichtigkeit des Begriffs „Würde“
• Psychische Erkrankungen und Würde
• Die notwendige Rechtssicherheit für psychisch Erkrankte
II. Integration des Themas „seelische Gesundheit“ in die hausärztliche Versorgung
III. Die Versorgung psychisch erkrankter Flüchtlinge
Von innen nach außen ‐ die psychiatrische Version
Von außen nach innen – der Blick des Flüchtlings
(Odysseus – Syndrom)
Gliederung
I. World Mental Health Day: Dignity/Würde
• Die Vielschichtigkeit des Begriffs „Würde“
• Psychische Erkrankungen und Würde
• Die notwendige Rechtssicherheit für psychisch Erkrankte
II. Integration des Themas „seelische Gesundheit“ in die hausärztliche Versorgung
III. Die Versorgung psychisch erkrankter Flüchtlinge
IV. „Seelische Gesundheit“ ist ein Thema für alle und nicht nur die professionellen Helfer
Häufigkeit depressiver Erkrankungen
ca.
6%
•
Frauen : Männer = 2 : 1
•
10% der Hausarztpatienten
In Freiburg am heutigen Tag 12 000 !!!
Aus: Bündnis gegen Depression e.V.
©
Anzahl der Suizide in Freiburg 1996 bis 2013
50
(Absolutzahlen)
45
45
40
39
35
34
34
31
32
30
28
29
28
29
25
23
26
25
23
20
17
15
10
5
5
0
20
13
20
12
20
11
20
10
20
09
20
08
20
05
20
04
20
03
20
02
20
01
20
00
19
99
19
98
19
97
19
96
Freiburg-Stadt
Quelle: Statistisches Landesamt Baden-Württemberg, Dezember 2009 / Stadt Freiburg, 2015
Suizidale Handlungen in Nürnberg und Würzburg:
Baseline, Intervention und follow up
700
suizidale Handlungen
600
500
620
-19,4% -24,0%
500
471 -32,2%
420
Chi² (one-tailed):
2000 versus 2001; p< 0,05
2000 versus 2002; p< 0,01
2000 versus 2003; p< 0,01
400
-0,01% +7,7% -5,5%
300
183 182
200
196
173
100
0
2000 2001 2002 2003
Nürnberg
2000 2001 2002 2003
Würzburg
Hegerl et al 2006, Psychol Med
Gliederung
I. World Mental Health Day: Dignity/Würde
• Die Vielschichtigkeit des Begriffs „Würde“
• Psychische Erkrankungen und Würde
• Die notwendige Rechtssicherheit für psychisch Erkrankte
II. Integration des Themas „seelische Gesundheit“ in die
hausärztliche Versorgung
III. Die Versorgung psychisch erkrankter Flüchtlinge
IV. „Seelische Gesundheit“ ist ein Thema für alle und nicht
nur die professionellen Helfer
V. Das Thema muss in die Schulen
Prävalenzraten psychischer Störungen
Erwachsene
Kinder und Jugendliche 40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
12 Monate
Wittchen et al. 2003, Bundesgesundheits-Survey
6 - 12 Monate
Ihle & Esser 2002
Daten aus 19 Studien
Weltweit führende Ursachen (%) der durch Behinderung beeinträchtigten Lebensjahre in der
Altersgruppe 15 - 44 Jahre (years of life lived with disability; World Health Report 2001)
Unipolare Depression
Alkohol
Schizophrenie
Eisenmangelanämie
Bipolare Störung
Hörverlust
HIV/AIDS
COPD
Osteoarthritis
Verkehrsunfall
Altersgruppe
15 - 44 Jahre
Panikstörung
Geburtshindernis
Chlamydien
Stürze
Asthma
Drogen
Abort
Migraine
Zwangsstörung
Sepsis
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
1.500 h Sportunterricht vs. 0 Stunden psychologische Grundausbildung
Gliederung
I. World Mental Health Day: Dignity/Würde
• Die Vielschichtigkeit des Begriffs „Würde“
• Psychische Erkrankungen und Würde
• Die notwendige Rechtssicherheit für psychisch Erkrankte
II. Integration des Themas „seelische Gesundheit“ in die
hausärztliche Versorgung
III. Die Versorgung psychisch erkrankter Flüchtlinge
IV. „Seelische Gesundheit“ ist ein Thema für alle und nicht
nur die professionellen Helfer
V. Das Thema muss in die Schulen
VI. Kampf gegen das Stigma seelischer Erkrankungen
Das Stigma-Problem
Negative Einstellungen
gegenüber psychisch Erkrankten ist noch
immer das größte Hindernis für die
Früherkennung und Behandlung
psychischer Erkrankungen (WHO 2001)
Formen der Stigmatisierung
Selbst‐Stigmatisierung
Die zweite Krankheit
Das Stigma-Problem , die zweite Erkrankung
„Nationalspieler in Psychiatrischer Klinik
Depressionen zwingen Deisler zur Pause“
(Sport.ARD.de, 01.03.2004)
Suizid am 10.11.2009 nach gescheiterten
Versuchen, ihn zu einer stationären Aufnahme
zu bewegen.
Formen der Stigmatisierung
Selbst‐Stigmatisierung
Umfeld‐Stigmatisierung
Die zweite Krankheit
Einschätzung des Einsparungspotentials bei der
Krankenversorgung
Frage: „Angenommen, es müßte bei der Versorgung von Patienten gespart
werden. Nennen sie bitte die drei Krankheiten, bei denen man Ihrer Meinung
nach am ehesten Geld einsparen kann.“ ( n = 2012 )
54
Alkoholismus
Depression
30
Schizophrenie
27
Rheumatismus
17,2
Diabetes
17
Alzheimer
14
Aids
10,1
Herzinfarkt
5
2
Krebs
23,5
weiß nicht
7
k.A.
0
10
20
Daten: Bevölkerungserhebung in Deutschland 2004, Angermeyer 2005
30
40
50%
Fehlendes Problembewusstsein
auch bei Personen mit hohem
Selbstverständnis bzgl. „political correctness“
Der deutsche Burnout- und
Depressions - Tsunami
1980
3 Mill aller Arbeitnehmer „ausgebrannt“
seit 2000
9 Mill Erwerbstätigen leiden unter Burn-out (BKK….)
•
•
•
•
•
•
•
Matthias Platzeck
Sven Hannawald
Ottmar Hitzfeld
Sebastian Deisler
Ralf Rangnick
Tim Mälzer
…….
Das Bundesgesundheitssurvey (GHS‐MHS)
12‐ Monatsprävalenz nach Diagnose (Wittchen et al. 2001)
Mill. Erwachsene
DSM-IV Diagnosen
Phobien
12,6
11
Somatoforme
3,0
4,5
Dysthymie
Alkohol
3,7
Psychotische
Gen. Angstst.
Panikstörungen
2,6
2,5
1,7
2,5
1,6
2,3
1,5
1,3
Bipolare
0,8
0,7
Zwangsstörungen
0,5
0,6
Drogen
Essstörungen
0,4
0,2
0,3
0
7,4
5,6
8,3
Depression
8,5
2
Prävalenz (%)
4
6
8
10
12
14 ca. 20
maximal
Stressoren
Schwelle
gesund
krank
minimal
niedrig
hoch
Genetische und frühkindliche Belastung
Formen der Stigmatisierung
Selbst‐Stigmatisierung Die zweite Krankheit
Umfeld‐Stigmatisierung
Strukturelle Diskriminierung
Tagessätze für stationäre Behandlung
• Verabschiedung 1991
• Personalschätzung auf Grundlage damaliger medizinischer Konzepte, d.h. Psychopharmakologie, Sozialpsychiatrie und Krisenintervention
• Budget für 70 min Psychotherapie je Patient und Woche durch Ärzte/Psychologen (Therapeutenzeit)
Behandlungsprogramm
Standardisierte Pharmakotherapie mit Sertralin +
IPT
MITTLERE
PHASE
INITIALE
PHASE
Einzelsitzung 1
1.Woche
2
3
4
2. Woche
5
6
7
3.Woche
8
BEENDIGUNGSPHASE
9 10
4. Woche
5.Woche
11
12 13
14
15
Symptommanagement (mit Bezugspflegekraft)
Gruppe:
Depressionsinformation
1
2
Training interpersoneller Fertigkeiten
1
IPT-Gestaltungstherapie
1
2
3
2
4
3
4
oder entsprechend Psych-PV
Standardbehandlung (CM)
3-mal wöchentlich, 15-20 min. ärztliche Gespräche (manualisiert)
5
5
6
6
IPT-S plus Pharmakotherapie bei stationären, depressiven
Patienten
(Schramm et al. Am J Psychiatry, 2007)
30
25
akut
HAMD
20
15
(ITT; N=124)
Follow-up
p=.031
p=.025
10
p=.037
.CM+Med
.IPT+Med
5
0
prä (105)
5 Wo (105)
3 Mon (95)
Untersuchungszeitpunkt
12 Mon (94)
Relapse‐Rate 3‐ and 12 Monate nach Entlassung ( N =105)
50
3 Monate
12 Monate
p=.029
p=.037
40
32
30
26
20
7
10
3
CM | IPT-S
CM | IPT-S
Schramm et al., Am J Psychiatry, 2007
“Für jedes menschliche Problem gibt es
immer eine einfache Lösung –
H. L. Mencken
“Für jedes menschliche Problem gibt es
immer eine einfache Lösung – klar, einleuchtend
H. L. Mencken
“Für jedes menschliche Problem gibt es
immer eine einfache Lösung – klar, einleuchtend und irrelevant.”
H. L. Mencken
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
Prof. M. Berger
Sektion Klinische Epidemiologie
und Versorgungsforschung
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
66
Universitätsklinikum
Freiburg
[email protected]
Hölzel 2008

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