Meldung der Bankverbindung
Kassenzahnärztliche Vereinigung Berlin
Buchhaltung
Georg-Wilhelm-Straße 16
10711 Berlin
Abrechnungsstempel
Abrechnungsnummer:
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Anschrift:
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Kontoinhaber/-in:
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Name und Anschrift der Bank:
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IBAN:
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BIC:
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Aufnahme zum:
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(KüBAG, üBAG, BAG, Praxis)
(Sitz der KüBAG, üBAG, BAG, Praxis)
Rechtsverbindliche Unterschrift/-en
(bei KüBAG, üBAG und BAG aller Praxispartner)
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