Personalbogen - American Association of Teachers of German

„Internationales Preisträgerprogramm“
Personalbogen
Staat:
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USA
1. Meine persönlichen Daten
Junge: (m)
Mädchen: (w)
Familienname:
Schreibweise wie im Pass
Vorname:
Schreibweise wie im Pass
Geburtsdatum:
Geburtsort:
Tag/Monat/Jahr
Straße/Nr.:
Postcode:
Ort:
Telefon:
Mobil:
E-Mail:
Für aktuelle Informationen
Nationalität:
Muttersprache:
Religion:
__________________________
Nächster
internationaler Flughafen:
2. Meine Familie
Eltern/Erziehungsberechtigter
Mutter:
Vater:
Vorname:
Vorname:
Nachname:
Nachname:
Beruf:
Beruf:
Telefon:
Telefon:
Mobil:
Mobil:
E-Mail:
E-Mail:
Geschwister
Hast du Geschwister?
ja
nein
Anzahl Brüder:
Alter:
Anzahl Schwestern:
Alter:
2
3. Schule
Schulname:
Straße/Nr.:
Postcode:
Ort:
Telefon:
Fax:
E-Mail:
Schultyp:
Deutsche Auslandsschule (DAS):
Fit-Schule:
Deutsches Sprachdiplom Schule (DSD):
Sonstige:
✔
Bisherige Deutschlandaufenthalte:
Wann und Wo?
Wie viele Jahre Deutschunterricht?
Wie viele Unterrichtsstunden pro Woche?
Weitere Fremdsprachen:
Wann wirst du das Abschlussexamen (Abitur, Baccalauréat,
final examination) an deiner Schule ablegen?
Monat / Jahr
4. Gesundheit
Rauchst du?
ja
nein
Hast du besondere Essgewohnheiten (z.B. religiöse, Lebensmittelallergie, Vegetarier, etc.?)
Hast du gesundheitliche Besonderheiten (psychisch, physisch, Allergien oder eine Behinderung?)
ja
nein
Wenn ja, welche?
Bist du in ärztlicher Behandlung?
ja
nein
Wenn ja, welche Art der Behandlung?
Musst du regelmäßig Medikamente einnehmen?
ja
nein
Wenn ja, welche Medikamente?
Graurheindorfer Straße 157, 53117 Bonn
Postfach 22 40, 53012 Bonn
E-Mail:
[email protected]
Internet: www.kmk-pad.org
Telefon: (0228) 501-100
Fax:
(0228) 502-105
3
5. Hobbys und Interessen
Bitte beschreibe dich selbst mit einigen Adjektiven und einigen Sätzen.(z.B. fröhlich, schüchtern, etc.)
Welche Hobbys und besondere Interessen hast du?
Was meine Gastfamilie in Deutschland sonst noch über mich wissen sollte:
Warum möchtest du an diesem Programm teilnehmen und was erwartest du?
Dieser Personalbogen ist wahrheitsgemäß und vollständig ausgefüllt.
Mit den Unterschriften erklären wir uns mit der elektronischen Verarbeitung sowie Weitergabe der Daten an die
betreuenden Personen einverstanden. Die Daten werden ausschließlich für Programmzwecke und vertraulich
verwendet.
Ort, Datum: EEEEEEEEEEEEEEEEEE..
Unterschrift Schülerin/Schüler
Unterschrift Eltern/Erziehungsberechtigte
EEEEEEEEEEEEEEEEEEE..
EEEEEEEEEEEEEEE.
Graurheindorfer Straße 157, 53117 Bonn
Postfach 22 40, 53012 Bonn
EEEEEEEEEEEEEEEEEEE..
E-Mail:
[email protected]
Internet: www.kmk-pad.org
Telefon: (0228) 501-100
Fax:
(0228) 502-105
American Association of Teachers of German, Inc.
112 Haddontowne Court #104, Cherry Hill, NJ 08034 Telephone: 856‐795‐5553 Fax: 856‐795‐9398 E‐Mail: [email protected] Web: www.aatg.org
Consent and Agreement , agree to the following as a participant in the AATG / name of student
Pädagogischer Austauschdienst Study Trip to Germany: I, I will speak German as much as possible. I will observe the rules set out by the American chaperone, German program director, and my host family. I will not use alcohol or illegal drugs. I will attend school every school day. I will participate in all group activities and stay with the group while traveling or on field trips. I will be a cooperative and responsible ambassador of my school, community, and the US. I will complete an evaluation and write a report in German which may be used for publicity purposes. I further understand that violation of this agreement may result in my immediate return to the US at my parent's expense. Student Signature Date
I agree to hold my child responsible for complying with the program expectations outlined above. I am aware of the contents of the memo (Informationsblatt) for the AATG / Pädagogischer Austauschdienst Study Trip to Germany and give consent for my child to participate in this program. I consent, in the event that medical treatment is necessary, that the health insurance company used by the
program be provided with required information and medical records, including all findings, reports, advice and other documentation. My child may participate in sports activities while in Germany My child may swim while in Germany
My child knows how to swim
yes yes yes no no no I will not hold the American Association of Teachers of German (AATG), or the Pedagogical Exchange Service (Pädagogischer Austauschdienst “PAD”) liable for personal injuries which may occur during the duration of this program, and do hereby release said organizations from any liability for damages of any kind resulting from any such injuries. I will be financially responsible for all property damage which is a result of my child’s negligence. Signature of Parent/Guardian
Date

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