Überprüfung der Familienversicherung Die Salus BKK ist zur regelmäßigen Überprüfung der kostenfreien Familienversicherung Ihrer Angehörigen gesetzlich verpflichtet. Bitte füllen Sie den Fragebogen vollständig aus – auch wenn sich die Angaben seit der letzten Überprüfung nicht geändert haben – und senden Sie diesen schnellstmöglich an uns zurück. Vielen Dank! Frau Herr Name, Vorname Krankenversicherungsnummer Angaben sind erforderlich ab Allgemeine Angaben des Mitglieds Familienstand: ledig verheiratet seit _______________ eingetragene Lebenspartnerschaft1 seit _______________ getrennt lebend seit ______________ geschieden seit ________________ verwitwet seit _______________ 1 = nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz – LPartG (in diesem Fall sind die Angaben auf diesem Antrag unter der Rubrik „Ehegatte“ zu machen) Telefonnummer tagsüber (bei evtl. Rückfragen – freiwillige Angabe) E-Mail-Adresse (bei evtl. Rückfragen – freiwillige Angabe) Allgemeine Angaben zu Familienangehörigen Wir benötigen die einzelnen Angaben Ihres Ehegatten oder Lebenspartners1 auch dann, wenn nur für die Kinder eine Familienversicherung durchgeführt wird. In diesem Fall sind auch die Informationen zur Versicherung des Ehegatten / Lebenspartners wichtig. Ist der Ehegatte / Lebenspartner nicht gesetzlich versichert und mit dem Kind verwandt, so sind zudem Angaben und Nachweise zum Einkommen notwendig. Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, sind bei Angaben zu den Einkünften unberücksichtigt zu lassen. Bitte beachten Sie, dass eine gleichzeitige Durchführung der Familienversicherung bei unterschiedlichen Krankenkassen rechtlich unzulässig ist. Stellen Sie deshalb bitte mit Ihren Angaben sicher, dass eine doppelte Familienversicherung ausgeschlossen ist. Ehegatte 1. Kind 2. Kind 3. Kind Name (Bei abweichenden Zunamen bitte Heirats- bzw. Geburtsurkunde beifügen) Vorname Geschlecht männlich weiblich männlich weiblich männlich weiblich männlich weiblich Geburtsdatum Eventuell abweichende Anschrift leibliches Kind* Stiefkind Enkel Pflegekind Verwandtschaftsverhältnis zum Mitglied (* Die Bezeichnung „leibliches Kind“ ist auch bei Adoption zu verwenden) Ist der Ehegatte mit dem Kind verwandt? Versicherung bei einer anderen Krankenkasse Ja leibliches Kind* Stiefkind Enkel Pflegekind Nein Ja leibliches Kind* Stiefkind Enkel Pflegekind Nein Ja von von von von bis bis bis bis Nein Name der Krankenkasse Art der Versicherung Schulbesuch / Studium (Bei Kindern ab dem 23. Lebensjahr bitte Schul- oder Studienbescheinigung beifügen, sofern noch nicht erfolgt) Wehr- oder Zivildienst Mitgliedschaft Familienversicherung nicht gesetzlich Mitgliedschaft Familienversicherung nicht gesetzlich Schule Studium Mitgliedschaft Familienversicherung nicht gesetzlich Schule Studium Mitgliedschaft Familienversicherung nicht gesetzlich Schule Studium Zeitraum von/bis: Zeitraum von/bis: Zeitraum von/bis: Zeitraum von/bis: Zeitraum von/bis: Zeitraum von/bis: (Bitte Dienstzeitbescheinigung beifügen, sofern noch nicht erfolgt) Bitte wenden Salus BKK | Abt. Familienversicherung | Barfußgäßchen 15 | 04109 Leipzig | Kostenfreies Kundentelefon 0800 22 13 222 | www.salus-bkk.de Überprüfung der Familienversicherung (Seite 2 / 2) Krankenversicherungsnummer Name, Vorname des Mitglieds Angaben zum Einkommen von Familienangehörigen Ehegatte Selbstständige Tätigkeit (Bitte geben Sie auch die Tätigkeiten an, die in dem zu prüfenden Zeitraum bereits beendet worden sind und fügen Sie bitte eine Kopie des aktuellen Einkommensteuerbescheides bei) Ja 1. Kind Nein Tätigkeit: Ja 2. Kind Nein Tätigkeit: Ja 3. Kind Nein Tätigkeit: Ja Nein Tätigkeit: Zeitraum der selbstständigen Tätigkeit Gewinn aus selbstständiger Tätigkeit (Bitte monatlichen Betrag in Euro angeben) wöchentliche Arbeitszeit Ja Beschäftigung von Arbeitnehmern (Bitte geben Sie im Fall der Beschäftigung von Arbeitnehmern die Anzahl und das monatlich gezahlte Arbeitsentgelt aller Beschäftigten an) EURO EURO EURO EURO Stunden Stunden Stunden Stunden Nein Anzahl: Arbeitsentgelt: (Bitte geben Sie auch die Tätigkeiten an, die in dem zu prüfenden Zeitraum bereits beendet worden sind) EURO EURO Arbeitsentgelt: Ja Nein EURO Arbeitsentgelt: Nein EURO Ja Zeitraum von/bis: Zeitraum von/bis: Zeitraum von/bis: Zeitraum von/bis: Zeitraum von/bis: Zeitraum von/bis: EURO EURO EURO Art der Einkünfte: Art der Einkünfte: Art der Einkünfte: Zeitraum von/bis: Zeitraum von/bis: Zeitraum von/bis: Zeitraum von/bis: EURO Art der Einkünfte: EURO Art der Einkünfte: EURO Art der Einkünfte: Nein EURO Art der Einkünfte: z. B. Einkünfte aus Kapitalvermögen / Vermietung und Verpachtung EURO Zeitraum von/bis: EURO Ja Nein Anzahl: Zeitraum von/bis: EURO Ja Zeitraum von/bis: Sonstige regelmäßige monatliche Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts (Bitte Nachweis/e beifügen) Nein Zeitraum von/bis: Gesetzliche Rente, Versorgungsbezüge, Betriebsrente, ausländische Rente, sonstige Renten (Bitte monatlichen Zahlbetrag angeben und ggf. Nachweis/e beifügen) Arbeitsentgelt: Zeitraum von/bis: Nein Ja Anzahl: EURO Ja Wird Arbeitslosengeld II bezogen? Nein Anzahl: Zeitraum von/bis: Monatliches Einkommen aus Arbeitsverhältnis / Mini-Job Ja EURO Art der Einkünfte: Datenschutzhinweis: (§ 67a Abs. 3 SGB X) Damit wir unsere Aufgabe rechtmäßig erfüllen können, ist Ihr Mitwirken nach §§ 10 Abs. 6, 289 des Fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) erforderlich. Die Daten sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses (§§ 10, 284 SGB V) zu erheben. Freiwillige Angaben zu Kontaktdaten werden ausschließlich für Rückfragen zu Ihrem Versicherungsverhältnis verwendet. A160126/01.01/Online Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. Über Änderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbesondere, wenn sich das Einkommen meiner o. a. Angehörigen verändert oder diese Mitglied einer (anderen) Krankenkasse werden. Mit der Unterschrift erkläre ich die Zustimmung der Familienangehörigen zur Abgabe der erforderlichen Daten. Bei getrennt lebenden Familienangehörigen reicht die Unterschrift des Familienangehörigen aus. X X ____________________________________________________________________________________________________________________________ Ort, Datum Unterschrift des Mitglieds Unterschrift aller Familienangehörigen (ab Vollendung des 15. Lebensjahres) Salus BKK | Abt. Familienversicherung | Barfußgäßchen 15 | 04109 Leipzig | Kostenfreies Kundentelefon 0800 22 13 222 | www.salus-bkk.de
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