Meldeformular Beißvorfall

Meldung erfolgt durch (Anzeigende/r | Betroffene/r | Zeugin/Zeuge):
Hinweise zum Ausfüllen des Formulars:
Verwenden Sie das nachfolgende Formular, um einen
Beißvorfall zu melden, von dem Sie entweder selbst
betroffen sind oder von dem Sie Kenntnis erhalten
haben.
Recherchieren und berichten Sie den Vorfall bitte objektiv und sachlich korrekt!
Vergewissern Sie sich, zu welcher Rasse das Tier gehört,
das den Vorfall verursacht hat.
Füllen Sie den Fragebogen möglichst vollständig aus.
Für Rückfragen stehen Ihnen die Mitarbeiter/innen der
Ordnungsverwaltung telefonisch unter
(0271) 404-1515 zur Verfügung.
Stadt Siegen
Abteilung 6/2
Ordnung, Gewerbe und Straßenverkehr
Postfach 10 03 20
57003 Siegen
»Meldeformular Beißvorfall«
Woher haben Sie Kenntnis von dem Beißvorfall?
Allgemeine
Angaben
 selbst Betroffene/r
 Andere
Datum (ggfls. Uhrzeit des Vorfalls)
T T M M J
J
J
J
H H : M M
Ort des Vorfalls
Straße/Haus-Nr. bzw. Ortsbeschreibung
 Privatgrundstück:
 Öffentliche Verkehrsfläche:
 Forst/Wald:
Wurde der Vorfall von der Polizei aufgenommen?
 Ja
 Nein
Wer wurde bei dem Vorfall geschädigt (verletzt)? (Bitte ärztliches Attest beifügen)
 Erwachsener
 Kind
 eigener Hund
 anderer Hund
Angaben zum Vorfall
Bitte schildern Sie kurz den Sachverhalt (falls das Feld nicht ausreicht, gesondertes Blatt oder Rückseite verwenden);
welcher Arzt/Tierarzt führte Erstbehandlung durch?
Seite 2
Welcher Rasse gehört der Hund an, der den Beißvorfall verursacht hat?
Angaben zum Hund
 Mischling
 Hund nach § 3 LHundG NRW
 Hund nach § 10 LHundG NRW
 nicht bekannte Rasse; jedoch größer als 40 cm bzw. schwerer als 20 kg
 andere Rasse:
Waren die Hunde (beide) angeleint?
 Ja
 Nein
War der eigene Hund angeleint?
 Ja
War der andere Hund angeleint?
 Nein
 Ja
 Nein
Trug einer der Hunde einen Maulkorb (oder eine das Beißen verhindernde Vorrichtung)?
 Ja, beide
 Ja, der eigene
 Ja, der andere
Mobilfunk-Nr.
E-Mail-Adresse
 Nein, keiner
Angaben zum
Hundehalter
Name, Vorname
Straße & Haus-Nr.
Postleitzahl & Ort
Telefon-Nr.
Wollen Sie eine Ordnungswidrigkeitenanzeige machen?
 Ja
 Nein
Ort, Datum
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Unterschrift der/des Anzeigenden | Betroffenen | Zeugin/Zeugen
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