A N T R AG AU F Z U ST I M M U N G Z U R V E R Ö F F E N T L I C H U N G aus den Beständen des Archivs der Akademie der Künste, Berlin ................................................................................................................................................................................. Name Vorname ................................................................................................................................................................................. P L Z /Wohnort bei Ausland: Land Straße Für folgende Materialien bitte ich um Zustimmung zur Veröffentlichung: Manuskript | Typoskript | Brief | Sonstiges Material * Standort/Signatur laut beiliegender Einzelaufstellung Die Publikation ist in folgendem Umfang vorgesehen: Zitat | Teilabdruck (gemäß beigefügter Textzusammenstellung) | vollständiger Abdruck | Faksimile | Teilreproduktion * Titel der Publikation: Es handelt sich um eine/n: selbständige Publikation | Aufsatz | Vortrag | Rundfunk- oder Fernsehsendung | Dissertation | Magisterarbeit | Diplomarbeit | Zulassungsarbeit * an ...................................................................................................... bei ................................................................ Institution/Hochschule/Sendeanstalt etc. Hochschullehrer Ort der Publikation ............................................................................ Verlag /Zeitschrift /Hochschule etc. Voraussichtlicher Erscheinungs- oder Abgabetermin ...................... Monat/Jahr Ich bestätige , daß ich die Benutzungsordnung des Archivs der Akademie der Künste kenne, und verpflichte mich, sie gemäß dem von mir unterschriebenen B E N U TZ U N G SA N T R AG einzuhalten, insbesondere den genauen Besitznachweis anzugeben und für die Übersendung eines Belegstückes zu sorgen. Die Einwilligung(en) der Urheberrechtsinhaber (gegebenenfalls auch der Inhaber der Persönlichkeitsrechte) für die oben benannten Materialien liegt (liegen) dem Archiv bereits vor/diesem Antrag bei.* ................................................................................................................................................................................. Ort/Datum Unterschrift des Benutzers Seitens des Akademie-Archivs bestehen gegen die Veröffentlichung der genannten Materialien im angegebenen Umfang | mit den in der Anlage genannten Einschränkungen * keine Einwände. ................................................................................................................................................................................. Berlin, den Unterschrift des Abteilungsleiters Belegexemplar eingegangen am ....................................................... Bearbeiter/in ................................................ * Zutreffendes bitte unterstreichen Für die Archivabteilung A N T R AG AU F Z U ST I M M U N G Z U R V E R Ö F F E N T L I C H U N G aus den Beständen des Archivs der Akademie der Künste, Berlin ................................................................................................................................................................................. Name Vorname ................................................................................................................................................................................. P L Z /Wohnort bei Ausland: Land Straße Für folgende Materialien bitte ich um Zustimmung zur Veröffentlichung: Manuskript | Typoskript | Brief | Sonstiges Material * Standort/Signatur laut beiliegender Einzelaufstellung Die Publikation ist in folgendem Umfang vorgesehen: Zitat | Teilabdruck (gemäß beigefügter Textzusammenstellung) | vollständiger Abdruck | Faksimile | Teilreproduktion * Titel der Publikation: Es handelt sich um eine/n: selbständige Publikation | Aufsatz | Vortrag | Rundfunk- oder Fernsehsendung | Dissertation | Magisterarbeit | Diplomarbeit | Zulassungsarbeit * an ...................................................................................................... bei ................................................................ Institution/Hochschule/Sendeanstalt etc. Hochschullehrer Ort der Publikation ............................................................................ Verlag /Zeitschrift /Hochschule etc. Voraussichtlicher Erscheinungs- oder Abgabetermin ...................... Monat/Jahr Ich bestätige , daß ich die Benutzungsordnung des Archivs der Akademie der Künste kenne, und verpflichte mich, sie gemäß dem von mir unterschriebenen B E N U TZ U N G SA N T R AG einzuhalten, insbesondere den genauen Besitznachweis anzugeben und für die Übersendung eines Belegstückes zu sorgen. Die Einwilligung(en) der Urheberrechtsinhaber (gegebenenfalls auch der Inhaber der Persönlichkeitsrechte) für die oben benannten Materialien liegt (liegen) dem Archiv bereits vor/diesem Antrag bei.* ................................................................................................................................................................................. Ort/Datum Unterschrift des Benutzers Seitens des Akademie-Archivs bestehen gegen die Veröffentlichung der genannten Materialien im angegebenen Umfang | mit den in der Anlage genannten Einschränkungen * keine Einwände. ................................................................................................................................................................................. Berlin, den Unterschrift des Abteilungsleiters Belegexemplar eingegangen am ....................................................... Bearbeiter/in ................................................ * Zutreffendes bitte unterstreichen