Selbstauskunft Einkünfte und Vermögen

Projektbüro Hochwasserhilfe
Hochwasserhilfe 2013
Selbstauskunft
A) Angaben zur Person und zum Schadenumfang
1.
Persönliche Angaben Antragsteller
Name
________________________________________________________
Vorname
________________________________________________________
Geb.-Datum
________________________________________________________
1.1.
Adresse
PLZ, Ort, ________________________________________________________
Straße ________________________________________________________
1.2
Angaben zu den Haushaltsmitgliedern
Gesamtzahl der Mitglieder des Haushaltes
davon Anzahl Kinder bis 14 Jahre
davon Anzahl Kinder von 14 – 18 Jahre
davon Anzahl Bezieher von Rentenzahlungen
davon Anzahl Pflegebedürftige (ab Pflegestufe 0)
davon Anzahl schwerbehinderter Personen
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2.
Vermögensangaben
Aktueller Wert in EURO
Bei Kreditinstitut / Gesellschaft
Werte aller bestehenden
Immobilien
Werte aller Bankguthaben
Wertpapiere (Kurswert zum
Zeitpunkt der Antragstellung)
Bausparguthaben
Lebensversicherungen (Rückkaufswert)
Sonstiges Vermögen
Gesamtsumme Vermögen des Haushalts:
3.
Verbindlichkeiten
Restschuld
Aktueller Wert
Kreditinstitut /
Gesellschaft
Monatlicher Aufwand GESAMT
Baufinanzierungen
Sonstige Finanzierungen
Leasingverbindlichkeiten
Bürgschaften
Sonstige Verbindlichkeiten
Gesamtsumme Verbindlichkeiten
des Haushalts:
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4.
Einnahmen / Ausgaben
4.1
Monatliche Einnahmen (ggf. gesonderte Anlage anfügen)
Art der Einnahmen
Angaben in EURO
Summe aller Einkommen aus selbständiger oder nichtselbständiger Tätigkeit (z.B. Lohn, Gehalt, Honorare, Gewinn)
Summe aller Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung
Summe Kindergeld
Summe Rentenbezüge
Summe Kapitaleinkünfte
Sonstige Einnahmen
Summe Einnahmen Gesamthaushalt
4.2
Monatliche Ausgaben (ggf. gesonderte Aufstellung beifügen)
Art der Ausgaben
Angaben in EURO
Lfd. Lebenshaltungskosten (Regelsatz) für alle Haushaltsmitglieder
Lfd. Kosten für selbst genutzten Wohnraum (evtl. auch für
Ersatzwohnung)
Lfd. Kosten für alle Mieteinheiten
Kfz- & Nebenkosten
Versicherungskosten
Alle sonstigen regelmäßigen Kosten (z.B. aus Tilgung Verbindlichkeiten).
Summe Ausgaben Gesamthaushalt
4.3
Brutto-Jahreseinkommen des gesamten Haushalts (bitte aktuellsten Jahreseinkommenssteuerbescheid in Kopie beilegen).
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B) Erklärungen
Ich / wir versichere/n, dass mein Grundstück / meine Immobilie / meine Wohnung im Schadengebiet
der Hochwasserkatastrophe 2013 lag (bitte Betätigung der Kommune beifügen)
Ich / wir versichere/n, dass über mein/unser/das Vermögen der zu meinem/unseren eigenen Haushalt gehörenden Personen kein Konkurs- oder Insolvenzverfahren beantragt, eröffnet oder mangels
Masse abgelehnt wurde.
Ich/wir versichere/n dass gegen mich/uns/Personen meines/unseres eigenen Haushalts keine
Zwangsvollstreckung betrieben wurde bzw. zurzeit stattfindet.
Ich/wir versichere/n, dass alle Personen meines/unseres eigenen Haushalts zusammen aus eigener
Kraft nicht in der Lage sind, die im zugrunde liegenden Antrag beschriebenen Maßnahmen zu finanzieren.
Mit meiner/unserer Unterschrift bestätige/n ich/wir die Richtigkeit und Vollständigkeit der in der
Selbstauskunft gemachten Angaben.
Ort/Datum
Unterschrift
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