Universitätsklinikum Münster . 48149 Münster Klinik für Nuklearmedizin Univ.-Prof. Dr. med. Michael Schäfers Direktor Albert-Schweitzer-Campus 1, Gebäude A1 48149 Münster T +49 (0)2 51 - 83 - 47362 F +49 (0)2 51 - 83 - 47363 Vermittlung: T +49 (0)2 51 - 83 - 0 [email protected] www.nuklearmedizin.ukmuenster.de Anforderungsformular für eine PSMA-Therapie Sehr geehrte Kollegin, sehr geehrter Kollege, Sie planen für einen Patienten eine PSMA-Therapie. Zur Überprüfung der Indikation bitten wir um die Zusendung folgender Unterlagen: Kontaktdaten Zuweiser: Patientenname, Vorname, Geburtsdatum: Anschrift: Telefon: / Mobil: Größe / Gewicht / Alter: Krankenversicherung: Arztbriefe (Krankengeschichte): Aktuelle Bildgebung (CD oder per xPipe): Aktuelle Laborwerte: Leber (Bilirubin, GOT, GPT, GGT, LDH, Alb…), Großes BB, Ger., Krea, gesamt Eiweiß, PSA) Histologie: Medikamentenliste: Bisheriger Therapieverlauf lt. Anlage: Tumorboardbeschluss Liegt eine Patintenverfügung vor? UKM: AöR, Prof. Dr. Martin Schulze Schwienhorst (Aufsichtsratsvorsitzender), Prof. Dr. med. Norbert Roeder (Vorstandsvorsitzender, Ärztlicher Direktor), Dr. rer. pol. Christoph Hoppenheit (stellv. Vorstandsvorsitzender, Kaufmännischer Direktor), Univ.-Prof. Dr. med. Dr. h. c. Wilhelm Schmitz (Dekan), Michael Rentmeister (Pflegedirektor), Univ.-Prof. Dr. med. Michael J. Raschke (stellv. Ärztlicher Direktor) Therapie von bis Abbruch wegen: Operationen: Primärtumor ? Orchiektomie ? Hormontherapie: Abirateron (Zytiga®) Enzalutamid (Xtandi®) ________________ Chemotherapie: Docetaxel (Taxotere®) Cabazitaxel (Jevtana®) _________________ Bestrahlungen: Knochenstoffwechsel-spezifisch: Bisphosphonate (z.B. Zometa®) Denosumab (XGEVA®, Prolia®) ___________________ Radionuklidtherapie: Radium-223 (Xofigo®) ___________________ Weitere Therapien: Nach Prüfung der eingereichten Unterlagen werden wir uns mit Ihnen in Verbindung setzen. Ihre Klinik für Nuklearmedizin 2