Antrag auf pauschale Steueranrechnung (DA-1) und zusätzlichen Steuerrückbehalt USA (R-US164) 2015 für ausländische Dividenden und Zinsen Falls die Felder im Formular nicht ausreichen, können Beiblätter für Aufstellungen bei der Steuer verwaltung oder im Internet unter www.steuerverwaltung.bs.ch bezogen werden. PersID Einzelperson / Ehemann / P1 Name Vorname Ehefrau / P2 Name Vorname Unterliegen Sie für das Jahr 2015 an Ihrem Wohnsitz der direkten Bundessteuer? ja nein Unterliegen Sie für das Jahr 2015 an Ihrem Wohnsitz den kantonalen Steuern? ja nein Unterstehen Sie der Besteuerung nach dem Aufwand? ja nein Die pauschale Steueranrechnung wird nur gewährt, wenn die nicht rückforderbaren ausländischen Steuern insgesamt CHF 50.– übersteigen. In diesem Fall sind die Bruttoerträge einschliesslich der nicht rückforderbaren ausländischen Steuern aufzuführen und im Wertschriftenverzeichnis anzugeben (Brutto-Besteuerung). Wird die pauschale Steueranrechnung nicht beantragt oder betragen die nicht rückforderbaren ausländischen Steuern insgesamt weniger als CHF 50.-, sind die Erträge direkt im Wertschriftenverzeichnis um die nicht rückforderbaren a usländischen Steuern zu kürzen (Netto-Besteuerung). Total (Übertrag von Rückseite) Verkehrswert Bruttoertrag CHF 113213211 300 113213211 800 Übertrag in das Wertschriftenverzeichnis Rückerstattung Betrag für die Berechnung der pauschalen Steueranrechnung Zusätzlicher Steuerrückbehalt USA CHF mit Rappen 113213211 113213211 . 11 Die pauschale Steueranrechung wird auf den Zeitpunkt der Fälligkeit der kantonalen Steuern angerechnet. Der zusätzliche Steuerrückbehalt USA auf Dividenden und Zinsen wird als Vorauszahlung für die kantonalen Steuern angerechnet. Ich / wir bestätige/n die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben. Datum Unterschrift Einzelperson / Ehemann / P1 15006121150000 Unterschrift Ehefrau / P2 DA-1 D 15006.a.02.15 Zusätzlicher Steuerrückbehalt USA 15006122150000 Betrag für die Berechnung der pauschalen Steueranrechnung Bruttoertrag Verkehrswert Total (Übertrag auf Vorderseite) Nennwert / Stückzahl Verkauf Datum Kauf Datum Abgang 2015 Zugang 2015 ValorenNummer Staat Übertrag von Aufstellungen / Steuerverzeichnisse der Bank Bezeichnung der Kapitalanlagen in % oder pro Stk. CHF Verkehrswert am 31.12.2015 bzw. am Ende der Steuerpflicht CHF Bruttoertrag im Jahr 2015 DA-1 D CHF mit Rappen Zusätzlicher Steuer rückbehalt USA Betrag für die Berechnung der pauschalen Steueranrechnung CHF
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