DA-1 - bei der Steuerverwaltung

Antrag auf pauschale Steueranrechnung (DA-1) und
zusätzlichen Steuerrück­behalt USA (R-US164) 2016
für ausländische Dividenden und Zinsen
Falls die Felder im Formular nicht
ausreichen, können Beiblätter für
Aufstellungen bei der Steuer­
verwaltung oder im Internet unter
www.steuerverwaltung.bs.ch
bezogen werden.
PersID
Einzelperson / Ehemann / P1
Name
Vorname
Ehefrau / P2
Name
Vorname
Unterliegen Sie für das Jahr 2016 an Ihrem Wohnsitz der direkten Bundessteuer?
 ja
  nein
Unterliegen Sie für das Jahr 2016 an Ihrem Wohnsitz den kantonalen Steuern?
 ja
 nein
Unterstehen Sie der Besteuerung nach dem Aufwand?
 ja
 nein
Die pauschale Steueranrechnung wird nur gewährt, wenn die nicht rückforderbaren ausländischen Steuern insgesamt CHF 50.–
übersteigen. In diesem Fall sind die Bruttoerträge einschliesslich der nicht rückforderbaren ausländischen ­Steuern aufzuführen
und im Wertschriftenverzeichnis anzugeben (Brutto-Besteuerung).
Wird die pauschale Steueranrechnung nicht beantragt oder betragen die nicht rückforderbaren ausländischen Steuern insgesamt
weniger als CHF 50.-, sind die Erträge direkt im Wertschriftenverzeichnis um die nicht rückforderbaren a­ usländischen Steuern zu
kürzen (Netto-Besteuerung).
Total (Übertrag von Rückseite)
Verkehrswert
Bruttoertrag
CHF
113213211
300 113213211
800
Übertrag in das Wertschriftenverzeichnis
Rückerstattung
Betrag für die Berechnung der pauschalen Steueranrechnung
Zusätzlicher Steuerrückbehalt USA
CHF
mit Rappen
113213211
113213211 . 11
Die pauschale Steueranrechung wird auf den Zeitpunkt der Fälligkeit der kantonalen Steuern angerechnet. Der zusätzliche Steuerrückbehalt USA auf Dividenden und Zinsen wird als Vorauszahlung für die kantonalen Steuern angerechnet.
Ich / wir bestätige/n die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben.
Datum
Unterschrift Einzelperson / Ehemann / P1
15006121160000
Unterschrift Ehefrau / P2
DA-1 D
15006.a.02.16
Zusätzlicher Steuerrückbehalt USA
15006122160000
Betrag für die Berechnung der pauschalen Steueranrechnung
Bruttoertrag
Verkehrswert
Total (Übertrag auf Vorderseite)
Nennwert /
Stückzahl
Verkauf
Datum
Kauf
Datum
Abgang
2016
Zugang
2016
ValorenNummer
Staat
Übertrag von Aufstellungen / Steuerverzeichnisse der Bank
Bezeichnung der Kapitalanlagen
in % oder
pro Stk.
CHF
Verkehrswert am 31.12.2016
bzw. am Ende der Steuerpflicht
CHF
Bruttoertrag
im Jahr 2016
DA-1 D
CHF mit Rappen
Zusätzlicher Steuer­
rückbehalt USA
Betrag für die
Berechnung der
pauschalen
Steueranrechnung
CHF