Ethan Frome - BSIG

Justiz-, Gemeindeund Kirchendirektion
des Kantons Bern
BSIG Nr. 8/842.114/2.1
Amt für Sozialversicherungen
Forelstrasse 1
3072 Ostermundigen
15. Oktober 2015
Kontaktstellen:
Meldeverfahren und Allgemeines:
Abteilung Prämienverbilligung
und Obligatorium
Geht an:
 Einwohner- und Gemischte Gemeinden
 Regierungsstatthalterämter
 Diverse Abonnenten
 Burgergemeinden
 GV Fürsorge / GV reg. Sozialdienste
Abrechnung und Rückerstattung:
Abteilung Finanztransfer und
Führungsunterstützung
Telefon 0844 800 150
Telefax 031 633 77 01
Weisung
Prämienverbilligung in der Krankenversicherung für Sozialhilfebeziehende
Ÿ
Allgemeines
Die vorliegende Weisung beschreibt das Vorgehen bei der Abwicklung und der Verrechnung der Prämienverbilligung für Sozialhilfebeziehende. Sie ersetzt die Weisung 8/842.114/2.1 vom 15. Oktober 2014.
Das Kapitel 1 der Weisung befasst sich mit dem Meldeverfahren und der Ausrichtung / Vergütung der
Prämienverbilligung.
Das Kapitel 2 beschreibt das Vorgehen bei der Abrechnung der ausgerichteten Beiträge mit dem Amt
für Sozialversicherungen (ASV) und betrifft sowohl die Sozialdienste als auch die Gemeinden.
Das Kapitel 3 setzt sich mit der Rückerstattung von Sozialhilfeleistungen bzw. Prämienverbilligungsbeiträgen auseinander.
1
Meldeverfahren und Ausrichtung
1.1
Das Meldeverfahren
Die zuständigen Stellen der Gemeinden melden dem ASV den Beginn und die Beendigung der Sozialhilfe für alle unterstützten Personen (Art. 11 KKVV). Die Meldung erfolgt innerhalb einer Woche, nachdem die Unterstützungsberechtigung feststeht (Art. 19 Abs. 2 KKVV). Personen können lediglich für
den Zeitraum gemeldet werden, während dem sie durch den Sozialdienst unterstützt werden. Die
Ausrichtung der Verbilligungsbeiträge basiert auf den an das ASV übermittelten An- und Abmeldungen.
Ein qualitativ hochstehendes Meldewesen ist somit Voraussetzung für eine korrekte Ausrichtung.
Die Meldungen an das ASV erfolgen über das Online Verfahren EVOK+ oder die EVOK+-Schnittstelle
zu den Klientenverwaltungssystemen KISS, KLIB und OpenEye.
Voraussetzung für den Zugriff auf EVOK+ ist ein BEWAN-Zugang. Bei einem existierenden BEWANZugang kann der EVOK+ Zugriff anhand des Berechtigungsantrag EVOK+ beim ASV bestellt werden.
Falls kein BEWAN-Zugang existiert, muss zuerst beim KAIO Servicedesk ein CAG-Token beantragt
werden. Das ASV kann keinesfalls eine Supportrolle bei der Installation/Konfiguration des BEWANZuganges wahrnehmen. Diese Verantwortung liegt ausschliesslich beim zuständigen Informatiksupport
des Sozialdienstes.
1.1.1 Unterbruch Sozialhilfe
Jede Beendigung und jeder Neustart der Unterstützung muss dem ASV gemeldet werden. Personen
ohne Sozialhilfe können Anspruch auf die ordentliche Prämienverbilligung haben. Wenn diese Personen
für einen Zeitraum keine Sozialhilfe bezogen haben und durch den Sozialdienst beim ASV nicht abgemeldet werden, kann das ASV den neuen Anspruch auf Prämienverbilligung für diesen Zeitraum nicht
überprüfen. Dabei ist zu beachten, dass bestimmte Personengruppen für die Überprüfung des Anrechts
auf Prämienverbilligung im laufenden Kalenderjahr einen Antrag beim ASV einreichen müssen (Art. 13
Abs. 2 KKVV). Wird eine Person nicht mehr vom Sozialdienst unterstützt, empfiehlt sich deshalb für die
Betroffenen eine Kontaktaufnahme mit dem ASV.
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Prämienverbilligung in der Krankenversicherung bei
Sozialhilfebeziehenden
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1.1.2 Anspruch auf Prämienverbilligung bei Zuzug in den Kanton Bern /
bei Wegzug aus dem Kanton Bern
Zuzug
Grundsatz: Für die Ausrichtung der Prämienverbilligung ist grundsätzlich derjenige Kanton zuständig, in
welchem der Versicherte am 1. Januar seinen Wohnsitz hatte. Bei zugezogenen Personen ohne Unterstützung des Sozialdienstes, bleibt der alte Wohnkanton bis zum Ende des Kalenderjahres für die Ausrichtung der Prämienverbilligung zuständig.
Ausnahme: Werden Personen nach dem Zuzug in den Kanton Bern von einem Sozialdienst aus dem
Kanton Bern unterstützt, so ist das ASV ab dem Zeitpunkt der Unterstützung für die Ausrichtung der
Prämienverbilligung zuständig. Die Anmeldung ist gemäss Ziffer 1.1 vorzunehmen.
Wegzug
Wird bei einem Wegzug einer im Kanton Bern unterstützten Person in einen anderen Kanton
- die Sozialhilfeunterstützung im neuen Kanton durch den Sozialdienst aus dem Kanton Bern fortgeführt, so bleibt das ASV bis zum Ende dieser Unterstützung, längstens aber bis Ende des Kalenderjahres, die zuständige Stelle.
- die Sozialhilfeunterstützung im neuen Kanton durch einen Sozialdienst aus dem neuen Wohnkanton
fortgeführt, bleibt das ASV bis zum Ende des Kalenderjahres für die Prämienverbilligung zuständig.
Der Sozialdienst aus dem neuen Wohnkanton muss innerhalb des Kalenderjahres beim ASV einen
Antrag einreichen (Art. 13 Abs. 2 Bst. k KKVV).
- die Sozialhilfeunterstützung im neuen Kanton nicht fortgeführt, bleibt das ASV bis Ende des Kalenderjahres für die Prämienverbilligung zuständig. Die Person muss innerhalb des Kalenderjahres
beim ASV einen Antrag einreichen (Art. 13 Abs. 2 Bst. k KKVV).
Die Abmeldung ist gemäss Ziffer 1.1 vorzunehmen.
1.1.3 Überprüfung Bestandesliste
Die Sozialdienste können beim ASV ([email protected]) jederzeit eine Bestandesliste (ohne Finanzfluss) anfordern. Allfällige Ergänzungen / Korrekturen übermitteln die Sozialdienste dem ASV über das
elektronische Meldeverfahren EVOK+ (Online- oder File-Upload-Verfahren).
1.1.4 Ausrichtung / Vergütung Prämienverbilligung
Seit dem 1. Januar 2015 erfolgt die Ausrichtung der Prämienverbilligung an Sozialhilfebeziehende ausschliesslich direkt durch die Krankenversicherer (Umsetzung Art. 65 KVG). Die Bedeutung des Meldeverfahrens stieg wegen dieser Änderungen zusätzlich. Nur auf Basis eines einwandfreien Meldewesens
kann die korrekte und zeitnahe Ausrichtung der Prämienverbilligung sichergestellt werden.
Das Anrecht auf die maximale ordentliche Prämienverbilligung für Sozialhilfebeziehende wird vom ASV
aufgrund der An- und Abmeldungen der Sozialdienste festgestellt. Das ASV meldet folglich bei sämtlichen An- und Abmeldungen dem Krankenversicherer den korrekten Verbilligungsbeitrag, damit dieser
die Ausrichtung, Reduktion oder Einstellung der Prämienverbilligung vornehmen kann.
Die Krankenversicherer haben das Recht, Verbilligungsbeiträge mit fälligen Forderungen aus der obligatorischen Krankenversicherung zu verrechnen (Art. 106c Abs. 5 KVV). Eine solche Verrechnung ist zulässig, wenn die Krankenkassenprämien verbilligt sind und z.B. wegen eines rückwirkend festgestellten
Prämienverbilligungsanspruchs dennoch Prämienverbilligungsgelder vorhanden sind. Es wird damit
verhindert, dass es zu einer Auszahlung kommt und gleichzeitig offene Forderungen des Krankenversicherers ungedeckt bleiben, die vom Kanton gestützt auf Art. 64a Abs. 4 KVG übernommen werden
müssen.
Erfolgt die korrekte und zeitnahe An- bzw. Abmeldung (Art. 19 Abs. 2 KKVV) nicht, so hat dies finanzielle Konsequenzen für den Sozialdienst wie für den Kunden. Beispiele:
- Erfolgt die Anmeldung des Sozialdienstes (zu) spät, erhält der Sozialdienst vorerst die gesamte
KVG-Prämienrechnung ohne Prämienverbilligungsabzug und unter Umständen erfolgt die Vergütung der Prämienverbilligung erst zum Zeitpunkt, wenn der Kunde nicht mehr vom Sozialdienst unterstützt wird. Somit wird der Sozialdienst eine verspätete oder allenfalls gar keine Rückerstattung
der Verbilligungsbeiträge erhalten.
- Erfolgt die Abmeldung des Sozialdienstes (zu) spät, wird die maximal ordentliche Prämienverbilligung länger ausgerichtet, als darauf ein Anrecht besteht. Dies hat zur Konsequenz, dass der
Kunde rückwirkend vom Krankenversicherer eine Nachfakturierung für die zu viel ausgerichteten
Verbilligungsbeiträge erhält.
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Abrechnungsverfahren
2.1
Bestandesliste
Aufgaben des ASV
Das ASV stellt den Sozialdiensten bis Mitte Oktober eine Bestandesliste (ohne Finanzfluss) zur Verfügung. Berücksichtigt werden Mutationen, welche bis Ende der letzten September-Woche dem ASV
übermittelt wurden und ohne weitere Abklärungen (z.B. Anmeldung der Person beim Einwohnerdienst)
verarbeitet werden konnten.
Aufgaben der Gemeinden bzw. Sozialdienste
Die Gemeinden bzw. Sozialdienste kontrollieren diese Liste auf ihre Vollständigkeit und Richtigkeit. Allfällige Korrekturen sind dem ASV bis spätestens Ende der 1. Kalenderwoche des Folgejahres über
das elektronische Meldeverfahren EVOK+ (Online- oder File-Upload-Verfahren) zu melden.
2.2
Abrechnung
Aufgaben des ASV
Nach den Meldungen der Gemeinden bzw. Sozialdienste (vgl. Ziffer 2.1) erstellt das ASV die Abrechnung.
Bis Ende Januar des Folgejahres erstellt das ASV eine Abrechnung der für das Vorjahr zu leistenden
Prämienverbilligung auf der Basis der von den Sozialdiensten dem ASV gemeldeten Bezügerinnen und
Bezüger (Art. 19a Abs. 1 KKVV).
Die Abrechnung weist den Prämienverbilligungsanspruch für den Bezugszeitraum pro Person
aus:
Aufgaben der Gemeinden bzw. Sozialdienste
1) Die Gemeinden bzw. Sozialdienste prüfen die vom ASV erstellte Abrechnung auf ihre Richtigkeit und
Vollständigkeit. Allfällige Korrekturen sind bis spätestens Mitte März des Folgejahres an das ASV zurück zu schicken.
Die Gemeinden bzw. Sozialdienste können beispielsweise die folgenden Korrekturen vornehmen:



Korrekturen zu der vom ASV erstellten Abrechnung (Zeiträume, betroffener Personenkreis)
Achtung: Korrekturen sind dem ASV gleichzeitig über das elektronische Meldeverfahren
EVOK+ (Online- oder File-Upload-Verfahren) zu übermitteln. Diese Meldungen sind zwingend
notwendig.
Nachzahlungen von KVG-Prämien für Vorjahre bis und mit Jahr 2014
Rückzahlung von Prämienverbilligungsbeiträgen infolge EL-Bezug bis und mit Jahr 2014
2) Gleichzeitig haben sie dem ASV bis spätestens Mitte März des Folgejahres mittels des Formulars
„Revisionstechnisches Kontrollblatt“ zu bestätigen, dass aufgrund der An- und Abmeldungen der Gemeinden bzw. Sozialdienste die Gewährung der Prämienverbilligung an die betreffenden Personen
rechtmässig erfolgt ist (Art. 19a Abs. 2 KKVV).
Für die Bestätigung der ordnungsgemässen Abrechnung und der Rechtmässigkeit der gewährten Prämienverbilligungsbeträge ist das vom ASV vorgeschriebene Formular zu verwenden. Es kann auf der
Internetseite des ASV unter www.be.ch/pvo in der Rubrik Formulare / Gemeinden heruntergeladen werden.
Das revisionstechnische Kontrollblatt ist in zwei Themenblöcke unterteilt:
Teil A: Abrechnungsbetrag
Punkt 1: Total Prämienverbilligungsanspruch der Sozialhilfebeziehenden
Punkt 2: Betrag aus Saldo der Nachzahlungen und Rückzahlungen bis und mit Jahr 2014
Teil B: Kontrollpunkte zur Zweck- und Gesetzeskonformität der Abrechnung
Im Teil A Punkt 1 ist das Total der effektiv im Kalenderjahr gewährten Prämienverbilligungen anzugeben. Unter Punkt 2 ist der Saldo aus den Nachzahlungen und Rückzahlungen bis und mit Jahr 2014 anzugeben.
Zwecks Überprüfbarkeit der Summe sind die Details anhand der definitiven Abrechnung in elektronischer Form (Abrechnung ASV) und allfällige Korrekturen der Gemeinde bzw. des Sozialdienstes auf einem Datenträger oder per E-Mail mitzuliefern. Aus Gründen des Datenschutzes müssen der elektronische Datenträger dem ASV mit eingeschriebener Post gesendet und per E-Mail gelieferte Daten mit eiBernische Systematische Information Gemeinden
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nem wirksamen Leseschutz versehen werden. Das Passwort, um den Leseschutz aufzuheben, senden
Sie bitte mit separater Post.
Im Teil B wird die zweck- und gesetzeskonforme Verwendung der abgerechneten Prämienverbilligungsmittel bestätigt (Unterschrift der zuständigen Verantwortlichen ist zwingend).
2.3
Definitive Abrechnung
Das ASV prüft die korrigierte Abrechnung und erstellt i.d.R. innerhalb zweier Monate nach Eingang der
Korrekturen die definitive Abrechnung. Diese Abrechnung wird auf Verlangen verfügt. Gegen diese Verfügung kann innert 30 Tagen schriftlich und begründet Beschwerde bei der Justiz-, Gemeinde- und Kirchendirektion des Kantons Bern, Münstergasse 2, 3011 Bern, erhoben werden.
2.4
Zusammenfassung Abrechnungsprozess
Termin
Mitte Oktober
bis Ende der 1. KalenderWoche des Folgejahres
bis Ende Januar des Folgejahres
bis Mitte März des Folgejahres
innerhalb 60 Tagen nach Erhalt der Abrechnung des Sozialdienstes
nach Bereinigung allfälliger
Korrekturen
Prozess
Zustellung einer Bestandesliste (ohne Finanzfluss)
(berücksichtigt werden Mutationen, welche bis am
30. September dem ASV übermittelt wurden und
ohne weitere Abklärungen verarbeitet werden
konnten).
Übermittlung Korrekturmeldungen an ASV über
das elektronische Meldeverfahren EVOK+ (Online- oder File-Upload-Verfahren)
Zustellung der Abrechnung an Sozialdienste zur
Kontrolle
(berücksichtigt werden bis am 8. Januar übermittelte und ohne weitere Abklärungen verarbeitbare Meldungen)
Einreichung der überprüften Abrechnung an ASV
o revisionstechnisches Kontrollblatt
o Korrekturen zur Abrechnung
[auf Excel-File & über das elektronische Meldeverfahren EVOK+ (Online- oder
File-Upload)]
Zustellung der definitiven Abrechnung an Sozialdienste
Zuständigkeit
ASV
Zahlungsauslösung oder Rechnungsstellung an
Sozialdienste (saldoabhängig) aus Nachzahlungen und Rückzahlungen bis und mit Jahr 2014
ASV
Sozialdienste
ASV
Sozialdienste
ASV
Die vorgeschriebenen Formulare können auf der Internetseite des ASV unter www.be.ch/pvo in der
Rubrik Formulare / Gemeinden heruntergeladen werden.
2.5
Rechtsgrundlagen:
 Gesetz betreffend die Einführung der Bundesgesetze über die Kranken-, Unfall- und Militärversicherung vom 6. Juni 2000 (EG KUMV)
 Kantonale Krankenversicherungsverordnung vom 25. Oktober 2000 (KKVV)
 Verordnung über die öffentliche Sozialhilfe vom 24. Oktober 2001 (SHV)
 Verordnung vom 12. April 1995 über die Beiträge des Bundes zur Prämienverbilligung in der Krankenversicherung (VPVK)
3
Rückerstattung von Sozialhilfe bzw. Prämienverbilligungsbeiträgen
Bei einer Rückforderung von ausgerichteter Sozialhilfe durch den Sozialdienst bei einem (ehemaligen)
Klienten, prüft das ASV, ob die maximal ordentliche Prämienverbilligung zurückgefordert werden muss,
denn die Rückforderungsregeln für Sozialhilfe und Prämienverbilligung sind unterschiedlich (Art. 40
SHG und Art. 18a KKVV).
Mit der Umsetzung des Artikels 65 KVG hat sich der Prozess zur Rückerstattung von Prämienverbilligungsbeträgen im Falle der Rückforderung von Sozialhilfe (nach Art. 40 SHG) verändert.
Seit dem 1. Januar 2015 gelten nachstehende Vorgehensweisen:
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3.1
Rückerstattung von Sozialhilfe aufgrund von rückwirkend gewährten Ergänzungsleistungen (EL) zu AHV/IV
EL-Beziehende haben analog Sozialhilfebeziehende Anrecht auf die maximale ordentliche Prämienverbilligung (Art. 12 Abs. 1 KKVV). Um eine korrekte Ausrichtung und Abrechnung für alle Beteiligten sicherzustellen, bedarf es verschiedener Arbeitsschritte.
 Der Sozialdienst fordert ausschliesslich die geleistete Sozialhilfe zurück, nicht aber in Rechnungen
der Versicherer in Abzug gebrachte oder ausbezahlte Prämienverbilligungsbeiträge. Der Sozialdienst
1
meldet die Person für die Zeitperiode, für welche EL gewährt wurde/wird , im EVOK+ (Online- oder
File-Upload-Verfahren) als Sozialhilfebeziehende ab.
 Der Sozialdienst erstattet dem ASV im Rahmen der jährlichen Abrechnung die bis Ende 2014 an die
betroffene Person gewährten Prämienverbilligungsbeiträge zurück.
Seit 2015 erfolgt die Ausrichtung der Prämienverbilligungsbeiträge in jedem Fall über den Krankenversicherer, weshalb sich eine Auflistung und Rückerstattung im Rahmen der jährlichen Abrechnung
erübrigt. Eine Abmeldung der betroffenen Person über EVOK+ (vgl. obenstehender Arbeitsschritt) ist
aber in jedem Fall notwendig, auch wenn die Rückerstattung die Zeit ab 2015 betrifft.
3.2 Rückerstattung von Sozialhilfe aus anderen Gründen (Art. 40 SHG)
Es ist möglich, dass eine Person, welche Sozialhilfe zurückbezahlen muss, dennoch Anrecht auf Prämienverbilligung hat. Um eine korrekte Ausrichtung und für die Betroffenen ein möglichst einfaches Vorgehen sicherzustellen, bedarf es verschiedener Arbeitsschritte.





1
Der Sozialdienst fordert ausschliesslich die geleistete Sozialhilfe zurück, nicht aber in Rechnungen
der Versicherer in Abzug gebrachte oder ausbezahlte Prämienverbilligungsbeiträge.
Der Sozialdienst darf die Person für die Zeitperiode, für welche die Sozialhilfe zurückgefordert wird,
NICHT im EVOK+ abmelden.
Der Sozialdienst reicht innerhalb von fünf Arbeitstagen nach dem die Verfügung betreffend Rückforderung der Sozialhilfe rechtskräftig ist, beim ASV das Formular „Rückerstattung von Prämienverbilligungsbeträgen aufgrund einer Rückforderung der Sozialhilfeleistungen“ ein. Das Formular
kann auf der Internetseite des ASV unter www.be.ch/pvo in der Rubrik Formulare / Gemeinden heruntergeladen werden.
Das ASV prüft in der Folge, ob eine Rückforderung der gewährten Prämienverbilligungsbeiträge erfolgt. Bei Bedarf werden dazu bei der betroffenen Person zusätzliche Informationen eingeholt.
Das ASV informiert den Sozialdienst über das Ergebnis der Prüfung und fordert bei Bedarf die gewährten Verbilligungsbeiträge direkt bei der betroffenen Person zurück.
gemäss rechtskräftiger Verfügung der zuständigen Ausgleichskasse
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