T-Rezept-Muster

Vorderseite T-Rezept Teil I
R
E
TEIL I für die Apotheke zur Verrechnung
Krankenkasse bzw. Kostenträger
BVG
Gebühr
frei
Geb.pfl.
Zuzahlung
Name, Vorname des Versicherten
geb. am
T
S
noctu
Pharmazentralnummer
Verordnung
Sonst.
Kostenträgerkennung
Versicherten-Nr.
Betriebsstätten-Nr.
Arzt-Nr.
U
M
Rp. (Bitte Leerräume durchstreichen)
aut
idem
Status
f
Alle Sicherheitsbestimmungen gemäß der Fachinformation
entsprechender Fertigarzneimittel werden eingehalten
Datum
Apotheken-Nummer / IK
Gesamt-Brutto
Faktor
Taxe
Arztstempel
Dem/der Patient(in) wurde vor Beginn der Behandlung medizinisches
Informationsmaterial gemäß den Anforderungen der Fachinformation
entsprechender Fertigarzneimittel sowie die aktuelle Gebrauchsinformation
des entsprechenden Fertigarzneimittels ausgehändigt
444
Abgabedatum
in der Apotheke:
Behandlung erfolgt innerhalb der
zugelassenen Anwendungsgebiete (In-Label)
Behandlung erfolgt außerhalb der
zugelassenen Anwendungsgebiete (Off-Label)
T-Rezeptnummer: T 1 2 3 4 5 6
Unterschrift des Arztes
Vorderseite T-Rezept Teil II
TEIL II für das BfArM
Krankenkasse bzw. Kostenträger
BVG
Gebühr
frei
Geb.pfl.
T-Rezeptnummer
T123456
R
E
Zuzahlung
Name, Vorname des Versicherten
geb. am
noctu
Pharmazentralnummer
Verordnung
Sonst.
Kassen-Nr.
T
S
Versicherten-Nr.
Betriebsstätten-Nr.
Status
Arzt-Nr.
Rp. (Bitte Leerräume durchstreichen)
aut
idem
Apotheken-Nummer / IK
Datum
U
M
f
Alle Sicherheitsbestimmungen gemäß der Fachinformation
entsprechender Fertigarzneimittel werden eingehalten
Gesamt-Brutto
Faktor
Taxe
Arztstempel
Dem/der Patient(in) wurde vor Beginn der Behandlung medizinisches
Informationsmaterial gemäß den Anforderungen der Fachinformation
entsprechender Fertigarzneimittel sowie die aktuelle Gebrauchsinformation
des entsprechenden Fertigarzneimittels ausgehändigt
444
Abgabedatum
in der Apotheke:
Behandlung erfolgt innerhalb der
zugelassenen Anwendungsgebiete (In-Label)
Behandlung erfolgt außerhalb der
zugelassenen Anwendungsgebiete (Off-Label)
T-Rezeptnummer: T 1 2 3 4 5 6
Unterschrift des Arztes
Rückseite T-Rezept Teil I
M
T
S
U
R
E
Rückseite T-Rezept Teil II
U
M
T
S
R
E

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