Kirchtru uderinger Strr. 22 Dr. Ingo Scheile Schwerpun nkt Implantologiie/Parodontolog gie 81829 München Tel. 089 – 420 44 48 66 Fax x 089 – 420 448 4 67 Dr. Nora Scheile Schwerpun nkt Endodontie (Wurzelbehand dlung) w www.zahnarztt-trudering.de e Herrzlich willkommen in unserer Zah hnarztpra axis! Bevor wir uns aber in n aller Ruhe über Ihre za ahnmedizinis schen Wünscche unterhallten, benötige en wir neben n Ihren Persona alien auch einige e Angab ben über Ih hren allgeme einen Gesun ndheitszusta and. Dies is st wichtig fü ür eine adäquate e und risikoffreie Behandlung. Bitte Seite 1 – 2 vo ollständig aussfüllen. Viele en Dank. Nachnam me, Vorname e (Patient) Geburtsdatu um Straße, Hausnumme H er Postleitzahl, Ort Telefon (privat / mob bil) Telefon (gesschäftlich) E-Mail z.Zt. ausgeü übter Beruf / A Arbeitgeber Name de er Krankenka asse Zusatzversicherung bei Kasse/Basistarif bzw. Beihilfe bei Prrivat Ja Nein Versicherte Pers son bei Fa amilienmittgliedscha aft bzw. Re echnungs sempfänge er bei Minderrjährigen: Nachnam me, Vorname e (Versichertte Person bzw. Recchnungsemp pfänger) Geburtsdatu um Straße, Hausnumme H er Postleitzahl, Ort Bitte beantworte b en Sie die e folgenden Fragen zu Ihrem Gesundhe eitszustan nd so gena au wie mö öglich: Gesun ndheitszus stand Herz-K Kreislauf-E Erkrankun ngen: Bitte ankreuzen Hoher Blutdruck (Hype ertonie) Ja Ne ein Niedrigerr Blutdruck (Hyypotonie) Ja Ne ein Herzklap ppenerkrankun ng/-defekt Ja Ne ein Herzerkra ankung Ja Ne ein Herzoperration Ja Ne ein Herzschrrittmacher Ja Ne ein HIV Ja Ne ein Hepatitis Ja Ne ein Zusätzlich he Informationen ? Endokarditissprophylaxe? Infektionserkran nkungen: Internes Kürzel: _____ Bitte wenden! w Tuberkulose Ja Ne ein Lokalanä ästhetika Ja Ne ein Schmerzzmittel Ja Ne ein Antibiotikka Ja Ne ein Blutgerinnungsstörung gen Ja Ne ein Asthma Ja Ne ein Lungenerkrankung Ja Ne ein üsenerkrankun ng Schilddrü Ja Ne ein Rheuma Ja Ne ein e Epilepsie Ja Ne ein Operation nen z. B. Gele enkprothese, Hüfte H Ja Ne ein Diabetess Ja Ne ein Augenerkkrankung Ja Ne ein Nierenfun nktionsstörung gen Ja Ne ein Ohnmach htsneigung Ja Ne ein Raucher Ja Ne ein Wenn ja, Regelmä äßige Medikam mente Ja Ne ein Wenn ja, welcche? / Name und u Dosierung g Schwang gerschaft Ja ein Ne Wenn ja, welcche Woche? Recall (E Erinnerungsservice) für Prop phylaxe Ja Ne ein Andere: Allergiien / Unve erträglichk keiten: dikamentenna ame? Wenn ja, Med Andere: Weiterre Erkrank kungen: Wenn ja, welcche? Wenn ja, welcche? Wenn ja, welcche? Andere: Allgem meine Ang gaben: Email 0-10 überr 10 Zigaretten n/Tag Brief Telefon T Wie wurd den Sie auf un nsere Praxis aufmerksam? a Wichtiige Inform mationen: Alle Informationen unterliegen u de er ärztlichen Schweigepflich S ht und den Be estimmungen des Datensch hutzes und we erden ulich behandellt. Der Speiche erung meiner persönlichen Daten stimme e ich zu. daher streng vertrau erpflichte mich h, Sie umgeh hend über alle während des d Behandlungszeitraumes auftretende en Änderunge en zu Ich ve informieren. Ich verrpflichte mich, vereinbarte Termine T einzu uhalten oder mindestens m 24 4 Stunden im Voraus abzu usagen, anderrnfalls können n daraus entsstehende Kostten in Rechnu ung gestellt werden w laut § 615 (Vergütung bei Annah hmeverzug un nd bei Betrieb bsrisiko). Ich bin n einverstande en, dass Mate erialien die Fluor enthalten bei mir verw wendet werden n dürfen. Solltten Sie nicht damit d einversstanden sein, streichen Sie bitte diesen Satz. S Datum Unterschriftten Patient / Erziehungsb berechtigter
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