KFZ Vers. Angebot

Angebot zur Kfz-Versicherung anfordern bei: Dirk Werthschulte
Versicherungsnehmer
=
Halter
O Ja O Nein
Versicherungsfachmann
Anrede: ________
(BWV)
Name:________________ _____________
Vorname:___________________________
Schweiklbergstr. 22
Str. __________________ Nr. ___
94474 Vilshofen
PLZ. _______ Ort ___________________
O Deutschland (D) O andere :____________
Tel.: 08541 – 20 23 103
Geburtsdatum _____________ Beruf __________ Fax.: 08541 – 20 23 138
Bürotätigkeit ohne Außendienst? O Ja / O Nein
Handy: 0160-956756926
Führerschein seit: ____________ Punkte im VZR ______
E-Mail: [email protected]
Führerscheinerwerb: O in EU-Land, außerhalb__________ Führerscheinerwerb: O in EU-Land erworben, außerhalb _______________
Am begleiteten Fahrer teilgenommen
O Ja
O Nein Am begleiteten Fahrer teilgenommen
O Ja
O Nein
Kinder im Haushalt: Name/geb. Datum _______________________________________________________________________________
Wohneigentum? O Ja / O Nein
Bahncard? O Ja / O Nein Sicherheitstraining absolviert? O Ja / O Nein
Anrede: _________
Name:____________________________________
Vorname:__________________________________
Str. __________________
Nr. ___
PLZ. _______ Ort ________________________
Staatsangehörigkeit: O Deutschland (D) O andere:_______
Geburtsdatum _____________ Beruf _______________
Bürotätigkeit ohne Außendienst? O Ja / O Nein
Führerschein seit: ____________ Punkte im VZR______
Wagnisart:
O PKW
O Krad
O LKW
Tarifgruppe:
O Normaltarif
O Agrarier
O Öffentlicher Dienst
Gewünschte Beitragszahlweise: O jährlich O halbj. O viertelj. O mon. Sind Sie Gewerkschaftsmitglied? Welche?____________________
Kennzeichen: ______________________
Datum der Erstzulassung: ____________
Zulassung auf den Versicherungsnehmer: ___________
Herstellerschlüsselnummer: __________
Typschlüsselnummer: __________
Neupreis: __________
Insassenunfallschutz gewünscht:
Schutzbriefleistungen einschließen:
Auslandsschadenschutz gewünscht:
O Ja
O Ja
O Ja
Schadensfreiheitsklasse Haftpflicht:
SF_______
Versicherungsschutz Kasko
O TK ohne Selbstb.
Saisonkennzeichen von: __________
Fahrzeugnutzung:
O Nein
O Nein
O Nein
Fahrerunfallschutz gewünscht:
Verkehrsrechtsschutz einschließen:
Rabattschutz gewünscht:
Schadensfreiheitsklassen Kasko:
O TK mit ______€SB
O ausschließlich Privat
O ausschließlich VN
Fahrgebiet
O überwiegend Privat
O Carport
O ausschließlich gewerb. O überwiegend gewerb.
O Einzel-/Doppelgarage O Tief-/Sammelgarage
O Südeuropa
O Osteuropa
O Diesel mit Rußpartikelfilter
O Autogas
O Erdgas
O Bivalent
O Wasserstoff
O Nein
Vorversicherer ______________________________
Geburtsdatum ältester Fahrer: __________
aktueller KM-Stand ______________km
Das Fahrzeug verfügt über eine anerkannte Wegfahrsperre O Ja
Vorversicherung vorhanden O Ja
SF________
O VK ohne SB/TK ohne O VK ______€ SB/TK ______€
Geburtsdatum jüngster Fahrerin: __________
___ . 000 Km
O EU-Gebiet
Antriebsart des Fahrzeugs:
O Nein
O Nein
O Nein
O beliebige Person
O VN u. genannte Pers.
O VN/Partner u. Kinder O VN und Partner
welche?________________________________________________________________________________
Geburtsdatum jüngster Fahrer: __________
Fahrleistung Kilometer pro Jahr:
O Ja
O Ja
O Ja
bis:_____________
Abstellplatz:
O sonstiges/Straße
O Privater Stellplatz
Abstellplatz abschließbar: O Ja
O Nein
Fahrerkreis:
Zeitwert: ___________
O Nein
O Sonstige
O Diesel ohne Rußpartikelfilter
O Hybridantrieb
O Brennstoffzelle
O Benzin
O Elektro
O Serie O Nachgerüstet Das Fahrzeug verfügt über ESP
Bisherige Versicherungen wurden vom Versicherer gekündigt?
O Ja
O Ja
O Nein
O Nein
Vertragsnummer der Vorversicherung ________________ Seit wann dort versichert ________
Wird ein Versicherungsschutz mit GAP-Deckung gewünscht?
O Ja
O Nein Wird ein Schadenservice gewünscht?
O Ja
O Nein
Wird Versicherungsschutz ohne Werkstattbindung gewünscht?
O Ja
O Nein
Wird Versicherungsschutz ohne Abzug ''neu für alt'' gewünscht?
O Ja
O Nein Den erweiterten Wildschadenschutz einschließen? O Ja
O Nein
Neuwertentschädigung über 6 Monate berücksichtigen?
O Ja
O Nein
Soll ''Begleitendes Fahren'' im Versicherungsschutz enthalten sein? O Ja
O Nein Folgeschäden n. einem Marderbiss berücksichtigen? O Ja O Nein
Neuwertentschädigung in den Versicherungsschutz einschließen?
O Ja
O Nein
Wird ein Verzicht des Selbstbehaltes bei Glasschadenreparatur gewünscht?
O Ja
O Nein
Soll auf den Einwand der grob fahrlässigen Herbeiführung eines Versicherungsfalles ganz oder teilweise verzichtet werden?
O Ja
O Nein
Wichtige Besonderheiten:_______________________________________________________________________________________________________

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