Verhinderungspflege

Antragstellung und Abrechnung direkt über quertour
Wenn Sie einen Anspruch auf Verhinderungspflege haben, übernimmt ein Großteil der Reisekosten Ihre zuständige Pflegekasse.
Seit 2013 auch für Menschen mit der Pflegestufe 0!
Die Pflegekassen erstatten aber in der Regel nur die pflegebedingten Kosten während der Reise;
reine Reiseleistungen wie Unterbringungs- und Verpflegungskosten (Grundleistungen) werden
nicht übernommen. (siehe Seite 8)
Bevollmächtigen Sie nun quertour direkt mit Ihrer Pflegekasse abzurechnen, so zahlen Sie lediglich die Grundleistungen, die Sie der Preisliste zur jeweiligen Reise entnehmen können. Die
Betreuungskosten (pflegebedingte Aufwendungen) rechnen wir erst im Anschluss der Reise
mit Ihrer Pflegekasse ab.
Möchten Sie, dass wir direkt mit Ihrer Pflegekasse abrechnen, gehen Sie bitte
folgendermaßen vor:
Antrag auf Verhinderungspflege gem.§ 39 SGB XI
Zutreffendes bitte
Antrag auf Verhinderungspflege gem.§ 39 SGB XI
ankreuzen!
Zutreffendes
bitte
Antrag auf Kurzzeitpflege gem.§ 42 SGB XI (Nur für Personen bis 25 J.)
ankreuzen!
Antrag
auf
Kurzzeitpflege
gem.§
42
SGB
XI
(Nur
für
Personen
bis
25
J.)
Wünschen sie, dass wir für sie die Antragstellung bei ihrer Pflegekasse übernehmen und auch die
Wünschen
dass
für sie
diefüllen
Antragstellung
bei
ihrer
und
die
Abrechnung
über
unswir
laufen
soll,
sie den39
Antrag
bitte
vollständig übernehmen
aus und leiten
ihnauch
zusammen
mit
Antrag
aufsie,
Verhinderungspflege
gem.§
SGB
XIPflegekasse
Zutreffendes bitte
Abrechnung
über uns an
laufen
soll, füllen
sie den Antrag bitte vollständig aus und leiten ihn zusammen mit
der Reiseanmeldung
quertour
weiter.
ankreuzen!
Antrag
auf Kurzzeitpflege
gem.§
42 SGB XI (Nur für Personen bis 25 J.)
der Reiseanmeldung
an quertour
weiter.
Angaben zum pflegebedürftigen Versicherten
Wünschen
wir für sie die Antragstellung
bei ihrer Pflegekasse übernehmen und auch die
Angaben sie,
zumdass
pflegebedürftigen
Versicherten
Abrechnung
über uns laufen soll, füllen sie den Antrag
bitte vollständig aus und leiten ihn zusammen mit
Name:
Vorname:
Name:
Vorname:
der
Reiseanmeldung an quertour weiter.
Pflegestufe: keine
0
1
2
3
Geb.-Datum:
Pflegestufe: keine
0
1
2
3
Angaben
zum pflegebedürftigen Versicherten
Geb.-Datum:
Anschrift:
Name:
Vorname:
Anschrift:
Angaben zu Ihrer Pflegekasse
Geb.-Datum:
Angaben zu Ihrer Pflegekasse
Pflegekasse:
Anschrift:
Pflegekasse:
Anschrift:
Angaben
Anschrift: zu Ihrer Pflegekasse
• Sie füllen den nebenstehenden Antrag auf Verhinderungspflege aus und leiten diesen
zusammen mit den Anmeldeunterlagen an quertour weiter.
• Wir leiten den Antrag dann zu Ihrer Pflegekasse weiter und wickeln die Buchung vorbe-
haltlich der Kostenübernahme seitens der Pflegekasse ab. Die Buchungsbestätigung und Rechnung geht Ihnen abzüglich der Betreuungskosten im Anschluss zu.
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•
Sollte die Pflegekasse den Antrag ablehnen, weil er unberechtigt ist oder auf falschen
Angaben beruht, so sind die Betreuungskosten selbst zu tragen. Auch wenn die beantragten pflegebedingten Aufwendungen über den Verhinderungspflegesatz von 1.550,– EUR im Jahr liegen oder diese bereits anderweitig ausgeschöpft worden sind, sind diese dann selbst zu tragen.
• Anträge auf Verhinderungspflege sind immer Einzelbuchungen; es sind also keine Grup-
penbuchungen möglich.
0
1
2
3
die mindestens seit 6 Monaten Teile der Pflege erbracht hat.
KV-Nummer:die
mindestens seit 6 Monaten Teile der Pflege erbracht hat.
Vorname:
Vorname:
Es muss eine Person (Angehörige, kein Pflegedienst) benannt werden,
die mindestens seit 6 Monaten Teile der Pflege erbracht hat.
Urlaub:
Urlaub:
von:
von:
Krankheit:
Vorname:
Krankheit:
Angaben zur Ersatzpflegekraft
• Sind Sie sich nicht sicher, ob Sie bzw. der Pflegebedürftige Anspruch auf Verhinderungs-
pflege hat, erkundigen Sie sich bitte im Vorfeld bei Ihrer Krankenkasse.
keine
Es muss eine Person (Angehörige, kein Pflegedienst) benannt werden,
Es muss eine Person (Angehörige, kein Pflegedienst) benannt werden,
Angaben zur Pflegeperson
Pflegekasse:
Angaben zur Pflegeperson
Name:
Anschrift:
Name:
Anschrift:
Angaben
Anschrift: zur Pflegeperson
Grund der Verhinderung:
Name:
Grund der Verhinderung:
Zeitraum der Verhinderung:
Anschrift:
Zeitraum der Verhinderung:
Pflegestufe:
KV-Nummer:
KV-Nummer:
sonstige Gründe:
sonstige Gründe:
bis:
bis:
sonstige Gründe:
Grund
der Verhinderung:
Krankheit:
Angaben
zur ErsatzpflegekraftUrlaub:
quertour GmbH & Co. KG Reisen für Menschen mit Behinderung
für Menschen
mit Behinderung
quertour
GmbH
& Co. KG Reisen
Zeitraum
der
Verhinderung:
von:
Wickrather
Str.
105,
fon: (02166)
39 82 780 bis:
email: [email protected]
Wickrather Str. 105,
fon: (02166) 39 82 780
email: [email protected]
41236
Mönchengladbach
fax:
(02166)
39
82 783
www.quertour.de
Angaben
zur
Ersatzpflegekraft
41236 Mönchengladbach
fax: (02166) 39 82 783
www.quertour.de
Angaben zum &
Pflegeort
quertour
Co. KG Reisen für Menschen mit Behinderung
AngabenGmbH
zum Pflegeort
Wickrather
Str.ist105,
fon: (02166) 39 82 780
email: [email protected]
Der Pflegeort
in:
Land:
Der Pflegeort
ist in:
Land:
41236
Mönchengladbach
fax: (02166) 39 82 783
www.quertour.de
Angaben über die Pflegekosten
Angaben zum
über Pflegeort
die Pflegekosten
Bitte berechnen sie die pflegebedingten Aufwendungen indem sie den Gesamt-Reispreis nehmen und davon die
Bitte
berechnenist
sie
pflegebedingten
Aufwendungen indem sie den Gesamt-Reispreis
nehmen und davon die
Der
Pflegeort
in:diedie
Land:
Grundleistungen
und
Zuschläge abziehen.
Grundleistungen und die Zuschläge abziehen.
Angaben
über dieAufwendungen
Pflegekostendieser Reise betragen:
Die pflegebedingten
Die pflegebedingten Aufwendungen dieser Reise betragen:
Bitte berechnen sie die pflegebedingten Aufwendungen indem sie den Gesamt-Reispreis nehmen und davon die
Reisepreis
Grundleistungen
Zuschläge
pflegeb. Aufw.
Grundleistungen
abziehen.
Reisepreis und die Zuschläge
Grundleistungen
Zuschläge
pflegeb. Aufw.
–
–
Die pflegebedingten Aufwendungen dieser Reise betragen:
=
Ich bitte um Zusage derGrundleistungen
Kostenübernahme in Höhe
der pflegebedingten
Aufwendungen.
Zuschläge
pflegeb.
Aufw.
IchReisepreis
bitte um Zusage der Kostenübernahme in Höhe
der pflegebedingten
Aufwendungen.
Abtrittserklärung:
Abtrittserklärung:
Die direkte
direkte Abrechnung
Abrechnung mit
mit quertour
quertour wird
wirdgewünscht
gewünschtund
unddurch
durchmeiner
meinerUnterschrift
Unterschriftbestätigt.
bestätigt.
Die
Ich
bitte um
Zusage der Kostenübernahme
in Höhe der
pflegebedingten
Aufwendungen.
Abtrittserklärung:
Unterschrift (Versicherter bzw. gesetzl. Betreuer oder
Unterschrift (Versicherter bzw. gesetzl. Betreuer oder
Ort / Datum
Die direkte Abrechnung
mit quertour wird gewünscht
und durchBevollmächtigter)
meiner Unterschrift bestätigt.
Ort / Datum
Bevollmächtigter)
Ort / Datum
Unterschrift (Versicherter bzw. gesetzl. Betreuer oder
Bevollmächtigter)
bitte hier abtrennen
Verhinderungspflege

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