Versorgung mit zum Verbrauch bestimmten Pflegemitteln (Anlage 4 gem. §78 Abs. 1 i.V.m. §40 Abs. 2 SGB XI) Antrag auf Kostenübernahme Bitte genehmigt zurück an: aktivmed GmbH, Oldenburger Str. 17, 48429 Rheine Tel.: 0800-122 7778, Fax: 05971-91101 694 IK-Nummer: 330556206 Name, Vorname Geburtsdatum Anschrift (Straße, PLZ, Ort) Telefonnummer Pflegekasse, Versicherungsnummer Geschäftsstelle (Ort) Ich beantrage die Kostenübernahme für Pflegehilfsmittel zur Körperpflege/Körperhygiene (Produktgruppe PG 51) unter Abzug einer Zuzahlung von 10 v. H., soweit keine Befreiung nach § 40 Abs. 3 Satz 5 SGB XI vorliegt. Artikel PackungsArt.-Nr./ werden inhalt gewünschte Anzahl benötigt saugende Bettschutzeinlagen (wiederverwendbar) pro Stück Preis genehmigt Anzahl/ ja nein Einheit 26,16 † (DQ7J) (51.40.01.4000) Hiermit wird bestätigt, dass die gewünschten Produkte ausschließlich für die ambulante private Pflege verwendet werden. Datum/Unterschrift der/s Pflegebedüftigen bzw. deren ges. Vertreter/Betreuer Genehmigungsvermerk: PG 51 mit Zuzahlung PG 51 ohne Zuzahlung PG 51 mit Zuzahlung (Beihilfeberechtigt) PG 51 ohne Zuzahlung (Beihilfeberechtigt) IK-Nummer der Pflegekasse: Weiß = vom Antragsteller/Vertreter/Betreuer auszufüllen Grau = von der Pflegekasse auszufüllen Datum, Stempel/Unterschrift der Pflegekasse
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