Fragebogen

Anmeldebogen zum Rahmenvertrag
„Medienpool“
Beauftragte Agentur
Thomas Eisenschmidt
Eppendorfer Baum 13
20249 Hamburg
Telefon: 040 / 463046
Fax: 040 / 461277
Police-Nr:
Mitgliedsnummer:
Allgemeine Angaben
Versicherungsnehmer
Produktionstitel
Auftraggeber
Art der Produktion (z.B. Werbefilmproduktion)
Drehort(e) und Länder
Drehzeit/Drehtage/Nachbearbeitungszeit
Drehzeit:
Drehtage:
Nachbearbeitungszeit bis:
Herstellungskosten
EURO:
(= Versicherungssumme)
Ermittlung der zu versichernden Summe = Nettofertigungskosten
(beinhaltet die angemeldete Versicherungssumme die Positionen: HU, Gewinn
Musikrechte und Drehbuchrechte, gelten diese automatisch mitversichert)
Gefahrerhöhende Umstände
(Reiten, Leistungssport, Bergsteigen, Fluggeräte, Hochseeaufnahmen, Akrobatik, Auto- und
Motorradrennen, Expeditionen etc.)
-1-
1. Personenausfall
Folgende Personen werden
versichert
Name / Tätigkeit
Geb.-Datum
Versicherungszeitraum
Vorgezogene Ausfall und
Hauptausfallzeit (Drehzeit)
1.__________________/___________
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2.__________________/___________
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3.__________________/___________
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4.__________________/___________
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5.__________________/___________
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6.__________________/___________
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7.__________________/___________
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Versicherungsschutz für Unfall und
Unfalltod besteht mit dem beantragten
bzw. angemeldeten Zeitpunkt.
Versicherungsschutz für die Risiken
Krankheit und Tod besteht nach
Einreichnung
der
entsprechenden
Gesundheitsunterlagen bzw. mit der
darauffolgenden
Approbation
des
Versicherers. Eine Gesundheitsselbsterklärung reicht aus, wenn die
Versicherungssumme Euro 1.000.000,nicht übersteigt.
Ist der Abschluss Sachschadenmehrkosten- Versicherung gewünscht?
0 Ja / 0 Nein
2. Sachschadenmehrkosten
Versichertes Interesse
Versicherungszeitraum
vom
bis
Versichert sind die Kosten, die der versicherten Filmproduktion aus dem
zeitweisen oder dauernden Ausfall durch Sachschäden von
-
Produktionsstätten allgemein (Innen- sowie Außenlocation)
Requisiten
Aufnahmetechnik
und sonstigen zur Produktion verwendeten Sachen
Versicherungsumme entspricht 1/3 des Produktionsbudgets
Max € 500.000,Ist eine abweichende Erhöhung
der Versicherungssumme auf
100% des Produktionsbudgets
gewünscht ?
0 Ja / 0 Nein
-2-
Ist der Abschluss einer Versicherung der Bild-, Ton- und Datenträger gewünscht?
0 Ja / 0 Nein
3. Filmmaterial
Versicherungszeitraum
vom
bis
vom
bis
Bild-, Ton- und Datenträger
Negativ-Versicherung
0 16 mm Negativ
0 35 mm Negativ
Digital
Länge
Kopierwerk
Endprodukt
Wo erfolgt die Nachbearbeitung?
Ist der Abschluss einer Requisitenversicherung gewünscht?
0 Ja / 0 Nein
4. Requisite
Versicherungszeitraum
Versicherungssumme
Max 100.000,- EUR
Wenn Einzewerte über 10.000 EUR
bitte angeben:
1.___________________________
2.___________________________
3.___________________________
weitere Einzelwerte bitte
gesondert aufführen.
-3-
Ist der Abschluss einer Filmapparate-/Elektronikversicherung gewünscht?
0 Ja / 0 Nein
Bitte Liste des technischen Materials beifügen.
5. Filmapparate / Elektronik
Versicherungszeitraum
Stationäres technisches Material
Mobiles technisches Material
vom
0 eigenes
0 geliehenes
Name des Verleihers:
0 eigenes
0 geliehenes
Name des Verleihers:
bis
Versicherungssumme
Max 250.000,- EUR
Ist der Abschluss einer Produktionskassenversicherung gewünscht?
0 Ja / 0 Nein
6.Produktionskasse
Versicherungszeitraum
vom
bis
Versicherungssumme
Max 10.000,- EUR
Wo wird die Produktionskasse
aufbewahrt?
-4-
Ist der Abschluss einer Versicherung für die Produktionsstätte/Lager gewünscht?
0 Ja / 0 Nein
7. Inhaltsversicherung für
Ware und Inventar in
Lagerräumen
Versicherte Gefahren
Versicherungszeitraum
vom
bis
Feuer, Sturm, Leitungswasser,Einbruchdiebstahl, Raub
Ersetzt wird der Wiederbeschaffungswert/Neuwert
für fremdes Eigentum, welches für den Dreh verwendetet wird.
Versicherungssumme
Art der zu versichernden Sachen
Wo befindet sich die
Produktionstätte bzw.
Lagerräume?
Wie sind die zu versichernden
Sachen gesichert/bewacht?
-5-
Ist der Abschluss einer Kraftfahrzeugversicherung für
nicht angemeldete Kfz während der Dreharbeiten gewünscht?
0 Ja / 0 Nein
8. KFZ-Versicherung
nicht angemeldeter Fahrzeuge
Haftpflichtversicherung
0 Ja / 0 Nein
Kaskoversicherung
Versicherungszeitraum
vom
bis
Anzahl/Typ Fahrzeuge
………………..
Anzahl/Typ Fahrzeuge
Vollkasko, 500,00 € SB
Teilkasko, 150,00 € SB
………………..
0 Ja / 0 Nein
Fahrzeugneuwert
-6-
Ist der Abschluss einer Transportversicherung gewünscht?
0 Ja / 0 Nein
7. Transport
Versicherungszeitraum
vom
bis
Welche Güter
werden transpotiert?
Von wo nach wo werden diese
Güter transportiert?
Soll der Rücktransport
mitversichert gelten?
Wer führt den Transport durch?
Auf welchem Wege
geschieht dies ?
(Land, Luft , See)
Wie sind diese Sachen
verpackt/gesichert?
Soll die Lagerung der Güter an
Produktions-/ Dreort
mitversichert sein?
Wie ist das Lager gesichert?
Versicherungssumme
-7-
Ist der Abschluss einer Unfallversicherung gewünscht?
0 Ja / 0 Nein
8. Unfallversicherung
Folgende Personen werden
versichert
Versicherungszeitraum
vom
bis
Name / Tätigkeit
Geb.-Datum
Versicherungszeitraum
1.__________________/___________
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2.__________________/___________
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3.__________________/___________
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4.__________________/___________
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5.__________________/___________
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6.__________________/___________
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7.__________________/___________
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8.__________________/___________
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Ort, Datum
Unterschrift und Stempel der Versicherungsnehmerin
-8-

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