Muster für ein Ersatzformular zur Dokumentation (reserve documentation on vaccination) der durchgeführten Impfungen (zur Aushändigung an den Impfling) Nachname: .................................................................. Geschlecht: ........................................... Herkunftsland: .......................................................................... Last name Sex Country of origin First name Date of birth Asylum seekers accommodation Vorname: ..................................................................... Geboren am: ........................................ Unterbringungseinrichtung: .................................................... Folgende Impfungen wurden durchgeführt: The following vaccinations were given: Totimpfungen Lebendimpfungen Varizellen Röteln Rubella Mumps Masern Measles Influenza Hepatitis B Hib Manufacturer and batch no. of vaccine (label/vignette) Attenuated vaccines Polio Handelsname und Chargennummer des Impfstoffs (Aufkleber) Pertussis Date Diphtherie Datum Tetanus Inactivated vaccines Weitere Impfungen Further vaccinations Datum Date Impfung gegen Vaccination against Nächster Impftermin (Datum / Impfungen): Next appointment (date/vaccinations) Handelsname und Chargennummer Manufacturer and batch number Unterschrift und Stempel des Arztes Signature and stamp of physician 1. ........................................................................................................................ 2. ........................................................................................................................ Unterschrift und Stempel des Arztes Signature and stamp of physician
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